病例甲亢性心脏病的临床诊疗策略 🙆🏻‍♂️〰️〰️〰️

病例资料

患者，男，50岁。因“反复胸闷、心悸3个月”之主诉入院。

现病史：患者3个月前开始无明显诱因下出现胸闷、心悸，每次持续数分钟到数小时，每天发作1~2次。近1个月症状发作频繁，伴有恶心。无胸痛，无发热咳嗽，近2个月体重下降约16kg。

既往史：患者9年前曾有甲状腺功能亢进史，予药物治疗3年后治愈，现甲功控制情况不详。

查体：BP 110/79mmHg，神清合作，精神亢奋，双手细震颤，颈无抵抗，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及杂音，双肺呼吸音清，心界不大，心率99次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，肝脾未触及，双下肢不肿。

辅助检查：

心电图检查：心房纤颤，心室率99次/分（图1）。

图1 入院心电图

血尿便常规正常。

肌钙蛋白T、心肌酶谱正常，NT-proBNP 2042pg/mL。

胸片：心胸比0.55，双肺纹理增多，主动脉迂曲，心影饱满。

甲状腺功能：TSH0.005μIU/ml，FT3 40.76pg/ml，FT415.54ng/dl，TPOAb>100000IU/ml。

甲状腺彩超：甲状腺肿大并弥漫性改变。

心脏彩超：LA 40mm，LVDd45mm，EF 56%，左心房稍大，二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣反流(中量)，三尖瓣反流(少量)。

动态心电图：心房纤颤，最长RR间期1.7秒，偶发室性期前收缩，偶见成对出现，平均心率90次/分，最慢心率70次/分，最快心率120次/分，室性异位搏动486次。

初步诊断：心律失常、心房纤颤、甲状腺功能亢进症。

诊疗经过：入院后完善检查，结合病史、甲状腺彩超、甲状腺功能等结果，考虑甲状腺功能亢进所致甲状腺功能亢进性心脏病，本次心脏彩超表现为左心房增大、二尖瓣/三尖瓣反流，同样提示长期心房颤动导致的心脏结构改变，同样符合甲状腺功能亢进性心脏病。给予甲巯咪唑、培哚普利、普萘洛尔等药物治疗，住院期间患者心律自行转复窦律，治疗后患者症状改善，好转出院。

那么，究竟什么是甲亢性心脏病？其相关的诊疗策略是什么？预后如何？

1. 定义：甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病[1]。

发病机制

甲亢时血中甲状腺激素水平升高，过多的甲状腺激素作用于心血管系统产生如下作用：

①心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性增强；②使心肌的收缩力增强；③使外周血管扩张（外周血管阻力降低），心脏输出量（心脏在单位时间内输送血液的量）增加。

临床表现

①一般表现：心悸是最常见的症状，其他症状包括运动耐力下降、劳力性呼吸困难和乏力。

②心律失常：窦性心动过速最常见，几乎见于所有甲亢患者。心房颤动也是常见的心律失常，约15%的甲亢患者可并发房颤[2]。

③心脏扩大和心力衰竭：甲亢患者的心脏收缩和储备功能下降明显。长期的心脏前负荷和血容量增加会诱导心肌肥大，失代偿时出现心腔扩大。当伴有心房颤动或感染等其他诱因时容易发生心衰。

④收缩期高血压：近1/3的甲亢患者伴有收缩期高血压，尤其见于老年患者。这主要归因于血容量增加和心脏每搏输出量增加，而舒张压由于外周阻力降低而下降，因此脉压增大。

诊断标准

在明确诊断甲亢以后，具有下述心脏异常至少1项，可诊断为甲亢性心脏病[3]：

①心脏增大；②心律失常，如阵发性或持续性心房颤动、阵发的房室传导阻滞或频发的房性期前收缩、室性期前收缩；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗死。

治疗策略

甲亢性心脏病最主要的治疗是对甲亢的治疗。

对甲亢的治疗可口服足量抗甲状腺药物以控制甲状腺功能至正常范围，或采用放射性I131治疗来根治甲亢[4]。如采用放射性I131治疗，需要同时给予β受体拮抗剂（如普萘洛尔、美托洛尔等）保护心脏，以免I131放射性损伤甲状腺导致一过性血中甲状腺激素浓度升高而加重心脏病变。

治疗甲亢的同时要对异常的心脏表现进行对症治疗：

①仅有心动过速可以使用β受体拮抗剂普萘洛尔；

②出现充血性心力衰竭则按心衰治疗，包括休息、适当镇静、限制钠盐摄入、吸氧、强心（使用洋地黄类药物）、利尿等措施；

③心房颤动可用普萘洛尔和/或洋地黄类药物控制，如甲亢控制后仍有房颤持续存在，可以施行电复律。

预后情况

一般说来，甲亢性心脏病患者在甲亢得到及时治愈后，心脏病会随之明显好转甚至痊愈，但如果诊治不及时，病程拖得较长，即便之后甲亢被控制或治愈，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大。特别是对于接受口服药物治疗的甲亢患者，必须按照医嘱药量治疗，所有甲亢患者需定期复查，同时不宜过度劳累，保证休息，放松心情，避免紧张情绪。总之甲亢性心脏病只要早期正确诊断、及早正规治疗，预后良好。