烧伤、冻伤的早期评估和处理 来收藏🙆🏻♂️✔️〰️〰️〰️
子不语 +5丁当热损伤是导致发病率和死亡率的主要原因之一，但遵循初始创伤复苏的基本原则并及时应用简单的急救措施可以帮助减少其影响。热损伤处理的主要原则包括保持对烟雾吸入后气道受损和烧伤水肿继发性气道阻塞的高度怀疑；识别和处理相关的机械损伤；通过液体复苏维持血流动力学的正常；控制体温；以及将患者从有害环境中移除。临床医生还必须采取措施预防和治疗特定烧伤的潜在并发症。例如，电烧伤可能导致横纹肌溶解和心律失常；大面积烧伤复苏可能引起的四肢或躯干腔室综合征；以及由于火焰或爆炸引起的眼部损伤。
烧伤与其他损伤的最显著区别在于烧伤的后果直接与对损伤的炎症反应程度相关。烧伤越大越深，炎症越严重。根据原因，能量传递和随后的水肿可能不会立即显现；例如，火焰伤比大多数化学伤显现得更快——这是烧伤处理中的一个重要因素。密切监测静脉线路，确保它们在患者水肿加重时不会脱落。定期检查固定气管插管和鼻胃管的绑带，确保它们不太紧，并检查识别带是否松动或没有环绕固定。
注意：热损伤，包括热衰竭和热射病，详见附录B：低温和热损伤。拯救烧伤患者的生命措施包括停止燃烧过程，确保气道和通气正常，并通过建立静脉通路处理循环。
停止燃烧过程
完全去除患者的衣物以停止燃烧过程；然而，不要剥离粘附的衣物。合成纤维可以点燃，在高温下快速燃烧，并融化成继续灼烧患者的热残渣。同时，小心防止过度暴露和体温过低。认识到在现场试图扑灭火焰（例如“停、掉、滚”）虽然适当，但可能导致烧伤部位被碎屑或污染水污染。
去除任何被化学物质污染的衣物时要小心。用刷子清除伤口上的干化学粉末。救治人员也可能会损伤，应该避免直接接触化学物质。在去除粉末后，用大量温盐水冲洗或在有条件且患者能够配合的情况下，用温水淋浴清洗烧伤区域进行去污。
一旦燃烧过程停止，用温暖、干净、干燥的床单覆盖患者，以防止体温过低。
建立气道控制
气道可能不仅由于直接损伤（如吸入损伤）而变得阻塞，还可能由于烧伤损伤导致的巨大水肿而变得阻塞。水肿通常不会立即出现，阻塞的迹象最初可能微妙，直到患者陷入危机。早期评估是否需要气管插管至关重要。
增加上气道阻塞风险的因素包括烧伤面积和深度增加、头部和面部烧伤、吸入损伤、相关创伤和口腔内烧伤。局限于面部和口腔的烧伤会导致更局部的水肿，并带来更大的气道受损风险。由于儿童的气道较小，与成年人相比，烧伤的儿童气道问题风险更高。
有被困在燃烧环境中的病史或在急诊室到达时出现早期气道损伤迹象的患者，需要评估其气道并进行明确的处理。咽部热损伤可以产生明显的上气道水肿，早期保护气道至关重要。吸入损伤的临床表现可能微妙，并且通常在前24小时内不会出现。如果等待肺部损伤的X线证据或血气变化，气道水肿可能会阻止插管，需要进行外科气道。若有疑问，检查患者的口咽部是否有炎症、粘膜损伤、咽部烟灰和水肿的迹象，注意不要进一步损伤该区域。
尽管喉部保护了声门下气道免受直接热损伤，但气道在暴露于热时极易发生阻塞。美国烧伤生命支持（ABLS）对早期插管的指征包括：
- 气道阻塞的迹象（声音嘶哑、喘鸣、使用辅助呼吸肌、胸骨回缩）
- 烧伤范围（总身体表面积烧伤 > 40%–50%）
- 广泛且深度的面部烧伤
- 口腔内烧伤
- 显著的水肿或有水肿风险
- 吞咽困难
- 呼吸受损的迹象：无法清除分泌物、呼吸疲劳、氧合或通气差
- 意识水平下降，导致气道保护反射受损
- 预期患者转运期间的大面积烧伤且无合格人员在途进行插管
在火灾中涉及的患者，碳氧血红蛋白水平超过10%也提示吸入性损伤。怀疑有吸入性损伤的患者应转送到烧伤中心；但如果运输时间较长，应在运输前对患者进行插管。喘鸣可能在晚期出现，并提示需要立即进行气管插管。颈部环形烧伤可导致气道周围组织肿胀，因此，完全厚度环形颈部烧伤也需要早期插管。
确保充足的通气
对下呼吸道的直接热损伤非常罕见，通常仅在暴露于过热蒸汽或吸入可燃气体燃烧后发生。呼吸问题来自三个一般原因：缺氧、一氧化碳中毒和烟雾吸入损伤。
缺氧可能与吸入性损伤、由于环形胸部烧伤导致的顺应性差或与热损伤无关的胸部创伤有关。在这些情况下，需使用或不使用插管来补充氧气。
对于在封闭区域内烧伤的患者，应始终假定有一氧化碳（CO）暴露。一氧化碳中毒的诊断主要通过暴露史和直接测量碳氧血红蛋白（HbCO）来进行。CO水平低于20%的患者通常没有身体症状。较高的CO水平可导致：
- 头痛和恶心（20%–30%）
- 意识混乱（30%–40%）
- 昏迷（40%–60%）
- 死亡（>60%）
暴露于CO的患者很少会出现樱桃红皮肤颜色，可能只在垂死的患者中看到。由于血红蛋白对CO的亲和力比氧气高240倍，CO会取代血红蛋白分子中的氧气，并将氧合血红蛋白解离曲线向左移动。CO解离非常缓慢，其半衰期约为4小时（患者在呼吸室内空气时）。因为通过呼吸100%氧气可以将HbCO的半衰期缩短到40分钟，所以任何可能发生CO暴露的患者都应通过非再呼吸面罩吸入高流量（100%）氧气。
放置适当尺寸的气管插管（ETT）非常重要，因为放置过小的管子会使通气、清除分泌物和支气管镜检查变得困难或不可能。应尽量使用至少7.5 mm ID的气管插管（成人）和4.5 mm ID的气管插管（儿童）。应获取动脉血气作为评估患者肺功能状态的基线。然而，动脉氧分压（PaO2）的测量并不能可靠地预测CO中毒，因为仅1 mm Hg的CO分压就会导致40%或更高的HbCO水平。因此，应获取基线HbCO水平，并给予100%氧气。如果无法获得碳氧血红蛋白水平，且患者曾参与封闭空间火灾，则经验性使用100%氧气治疗4至6小时是合理的，这是一种有效的CO中毒治疗方法，且几乎没有缺点。唯一的例外是患有慢性阻塞性肺病的患者，这类患者在使用100%氧气时应进行密切监测。
脉搏血氧仪不能用于排除一氧化碳中毒，因为大多数血氧仪无法区分氧合血红蛋白和碳氧血红蛋白。在一氧化碳中毒患者中，血氧仪可能显示98%到100%的饱和度，但这并不反映患者的真实氧饱和度，必须通过动脉血气获得。动脉血气与血氧仪之间的差异可能是由于存在碳氧血红蛋白或意外采集了静脉样本。
在密闭空间发生烧伤时，燃烧产物中的氰化物吸入是可能的，在这种情况下，临床医生应咨询烧伤或毒物控制中心。潜在氰化物中毒的一个迹象是持续的深度无法解释的代谢性酸中毒。
在严重烧伤患者的初级复苏中，没有高压氧治疗的作用。一旦遵循ATLS的原则稳定患者，应咨询当地烧伤中心以获取关于高压氧是否对患者有益的进一步指导。
燃烧产物，包括碳颗粒和有毒烟雾，是吸入性损伤的重要原因。烟雾颗粒沉积在远端细支气管，导致粘膜细胞损伤和死亡。气道损伤导致炎症反应增加，进而导致毛细血管渗漏增加，导致液体需求增加和氧气扩散障碍。此外，坏死细胞倾向于脱落并阻塞气道。气道清除减少导致堵塞，从而增加肺炎风险。不仅吸入性损伤患者的救治更复杂，其死亡率也比其他烧伤患者高一倍。
美国烧伤协会确定了诊断烟雾吸入性损伤的两个要求：暴露于可燃剂和支气管镜下看到声门以下气道暴露于烟雾的迹象。在封闭空间内发生的伤害和长时间暴露的情况下，烟雾吸入性损伤的可能性更高。
作为评估烟雾吸入性损伤患者肺部状态的基线，临床医生应进行胸部X光和动脉血气测定。这些数值可能随时间恶化；入院时的正常数值并不能排除吸入性损伤。烟雾吸入性损伤的治疗是支持性的。对于与显著烧伤（即成人超过20%总身体表面积[TBSA]，或小于10岁或大于50岁的患者超过10%TBSA）相关的高度可能的烟雾吸入性损伤患者，应进行插管。如果患者的血流动力学条件允许并且已排除脊柱损伤，应将患者的头部和胸部抬高30度，以帮助减少颈部和胸壁水肿。如果前部和侧部胸壁的全层烧伤导致胸壁运动严重受限，即使没有环周烧伤，也可能需要进行胸壁焦痂切开术。
通过烧伤休克复苏处理循环
在严重烧伤患者中评估循环血容量通常很困难，这些患者还可能有伴随的损伤，导致低血容量性休克，进一步复杂化临床情况。根据第3章：休克中概述的复苏原则治疗休克，目标是维持终末器官灌注。与其他类型创伤的复苏中流体缺失通常是继发于出血性损失不同，烧伤复苏需要替代由于炎症导致的毛细血管渗漏引起的持续损失。因此，临床医生应为超过20%TBSA的深度部分和全层烧伤提供复苏液，注意不要过度复苏。
在建立气道通畅和识别及治疗危及生命的损伤后，立即通过外围静脉建立两条大口径（至少18号）的静脉通路。如果烧伤范围使得无法通过未烧伤皮肤放置导管，则通过烧伤皮肤进入可接近的静脉。上肢比下肢作为静脉通路的部位更可取，因为使用隐静脉进行静脉通路时发生静脉炎和感染性静脉炎的风险增加。如果无法获得外围静脉，应考虑中央静脉通路或骨内输液。
开始输注温热的等渗晶体溶液，最好是乳酸林格氏液。注意，导致的水肿可能会使外周静脉输液管脱落。考虑在较大面积烧伤处放置更长的导管。测量血压可能会有困难，并且在严重烧伤患者中可能不可靠。所有接受烧伤复苏液体的患者应插入留置导尿管，并监测尿量以评估灌注情况。渗透性利尿（例如，糖尿病或使用甘露醇）可能会通过高估灌注来影响尿量作为灌注标志的准确性。
美国烧伤协会更新了用于烧伤复苏的初始液体速度，以反映对使用传统帕克兰公式时过度复苏的担忧。当前的共识指南指出，液体复苏应开始于 2 毫升乳酸林格氏液 x 患者体重（千克） x 第二度和第三度烧伤的体表面积百分比（TBSA）。计算的液体体积按以下方式开始：在烧伤后的前 8 小时内提供总液体的一半（例如，一个体重 100 公斤的男子，烧伤面积为 80% TBSA，需要 2 × 80 × 100 = 16000 毫升/24 小时）。其中的一半（8000 毫升）应在前 8 小时内提供，因此患者应以 1000 毫升/小时的速度开始输液。剩余的一半液体在接下来的 16 小时内输注。
需要理解的是，公式提供了一个起始目标速度；随后，提供的液体量应根据尿量目标进行调整，成人的尿量目标为 0.5 毫升/千克/小时，体重小于 30 千克的儿童为 1 毫升/千克/小时。成人的尿量应维持在 30 到 50 毫升/小时之间，以尽量减少潜在的过度复苏。患者需要的实际液体速度取决于损伤的严重程度，因为更大和更深的烧伤需要相应更多的液体。吸入性损伤也会增加烧伤复苏所需的液体量。如果初始复苏速度未能达到目标尿量，应增加液体速度直到达到尿量目标。然而，不应在 8 小时时急剧减少输液速度一半；而是根据尿量减少输液速度并调整至较低的尿量速度。除非患者出现低血压，否则应避免液体推注。低尿量最好通过调整液体速度来治疗。
儿科烧伤患者的复苏应以 3 毫升/千克/% TBSA 开始；这平衡了由于单位体重表面积较大而需要更高复苏量与较小儿科血容量增加的体积过载风险。非常小的儿童（即 < 30 千克），除了烧伤复苏液外，应接收 D5LR（5% 葡萄糖的乳酸林格氏液）维持液体。表 9-1 列出了按烧伤类型调整的液体速度和目标尿量。
需要理解的是，复苏不足会导致灌注不足和终末器官损伤。复苏过度会导致水肿增加，这可能导致并发症，如烧伤深度进展或腹部和四肢的筋膜室综合征。复苏的目标是维持尿量指示的充分灌注的微妙平衡。心律失常可能是缺氧和电解质或酸碱异常的第一个信号；因此，应对心律失常进行心电图检查。烧伤患者的持续性酸中毒可能是多因素的，包括复苏不足或输注大量生理盐水进行复苏。
患者评估
除了详细的 AMPLE 病史，还需要估计烧伤的体表面积大小和烧伤深度。
病史
在治疗烧伤患者时，损伤史非常有价值。烧伤幸存者可能在逃离火灾时遭受相关损伤，爆炸可能导致内伤（例如，中枢神经系统、心肌、肺和腹部损伤）和骨折。确定烧伤时间至关重要。在封闭空间内发生的烧伤暗示吸入性损伤的可能性，并且在有意识丧失时可能发生缺氧性脑损伤。无论病史是从患者或其他人那里获得，均应包括对既往疾病和药物治疗的简要调查，以及任何已知的过敏和/或药物敏感性。检查患者的破伤风免疫接种状态。要注意有些人通过自焚企图自杀。将患者的病史与烧伤模式匹配；如果伤情描述可疑，应考虑儿童和成人的虐待可能性。
**体表面积**
**九分法则是根据局部和全厚烧伤面积的计算确定烧伤程度的实用指南（见图9-4）。成年人体形被分成解剖区域，每个区域代表9%的倍数。由于儿童的头部占表面积的比例较大，下肢占的比例较小，因此儿童的BSA分布与成人有很大不同。患者手掌表面（包括手指）约占患者体表面积的1%。九分法则有助于估算轮廓或分布不规则的烧伤程度，是计算和记录烧伤程度的首选工具。**
**烧伤深度**
**烧伤深度在评估烧伤严重程度、计划创伤救治以及预测功能和美容效果时很重要。**
**表浅（一级）烧伤（如晒伤）以红斑和疼痛为特征，不会起水泡。这些烧伤不会危及生命，通常不需要静脉输液，因为表皮保持完整。本章不再讨论此类烧伤，也不包括在烧伤面积评估中。**
**部分厚度烧伤分为浅表部分厚度和深部部分厚度。浅表部分厚度烧伤湿润，疼痛对空气流动高度敏感，可能起水泡，均匀粉红色，触摸时变白（见图9-5 A和B）。深部部分厚度烧伤较干燥，疼痛较少，可能起水泡，外观为红色或斑驳色，触摸时不变白（见图9-5 C）。**
**全厚烧伤通常呈革状（见图9-5 D）。皮肤可能呈半透明或蜡白色。表面对轻触或针刺无痛，通常干燥。一旦表皮被去除，底层真皮最初可能是红色，但压力下不会变白。该真皮通常也干燥，不会渗出。烧伤越深，弹性越差，因此这些区域可能看起来肿胀较少。**
**二次检查及相关辅助措施**
**二次检查及其相关辅助措施的关键方面包括文件记录、基线创伤血液检查（包括碳氧血红蛋白水平和X光片）、维持环状肢体烧伤的周围循环、插入胃管、使用麻醉止痛药和镇静剂、创伤救治以及破伤风免疫。**
**文书记录**
**患者入院急诊时，应启动一份概述治疗过程的流动表或其他报告，包括输液量和烧伤面积及深度的示意图。这份流动表应随患者转至烧伤病房。**
**严重烧伤患者的基线检查**
**抽取血样进行全血细胞计数（CBC）、配血及交叉配血/筛查、动脉血气分析（含HbCO，碳氧血红蛋白）、血清葡萄糖、电解质检查以及所有育龄女性的妊娠测试。对插管或怀疑有烟雾吸入损伤的患者进行胸部X光检查，并根据需要重复拍片。其他X光可能用于评估相关损伤。**
**环状肢体烧伤的周围循环**
**评估烧伤患者周围循环的目的是排除筋膜室综合症。筋膜室综合症是由于筋膜室内压力增加而导致的综合症，干扰筋膜室内结构的灌注。对于烧伤患者，这种情况是由于皮肤弹性降低和软组织水肿增加的结合所致。在四肢中，主要关注的是筋膜室内肌肉的灌注。虽然需要筋膜室内压力大于收缩压才能导致烧伤远端脉搏消失，但筋膜室内压力超过30 mm Hg可能导致肌肉坏死。一旦脉搏消失，可能已经太迟，无法拯救肌肉。因此，临床医生必须注意筋膜室综合症的体征和症状：**
**- 疼痛超过预期并与刺激或损伤不成比例**
**- 被动拉伸受影响肌肉时的疼痛**
**- 受影响筋膜室的紧张肿胀**
**- 受影响筋膜室远端的感觉异常或感觉改变**
为了在患者无法配合检查时，保持高度警惕。还应考虑环状胸部和腹部烧伤可能导致的筋膜室综合征，这可能导致吸气峰压增加或腹腔室综合征。沿前腋线进行胸部和腹部烧痂切开术，并在锁骨线和胸腹交界处进行交叉切开术，通常可以缓解问题。
为了在有环状肢体烧伤的患者中维持外周循环，临床医生应：
- 移除患者肢体上的所有珠宝和身份或过敏带。
- 评估远端循环状态，检查是否有发绀、毛细血管充盈障碍和进行性神经症状，如感觉异常和深层组织疼痛。使用多普勒超声流量计对烧伤患者的外周脉搏进行评估是最佳方法。
- 在外科咨询下，通过烧痂切开术缓解环状烧伤肢体的循环受限。烧痂切开术通常不需要在烧伤后的前6小时内进行。
- 尽管很少需要筋膜切开术，但在伴有骨骼创伤、压砸伤或高压电伤的患者中，可能需要筋膜切开术来恢复循环。
- 尽管通常遵循标准的烧痂切开术图，但始终尝试通过烧伤皮肤（如果存在未烧伤皮肤）进行切开，因为烧伤皮肤可能会被烧伤中心去除。
胃管插入
如果患者出现恶心、呕吐或腹胀，或当患者的烧伤涉及超过20%的总体表面积（BSA）时，应插入胃管并连接吸引装置。为防止恶心、呕吐或腹胀的患者，或烧伤涉及超过20%总BSA的患者发生呕吐和可能的误吸，应插入胃管并在转运患者前确保其正常工作。
麻醉剂、镇痛药和镇静剂
严重烧伤患者可能由于缺氧或低血容量而感到不安和焦虑，而不是由于疼痛。因此，在给予麻醉镇痛药或镇静剂之前，先处理缺氧和不充分的液体复苏，这些药物可能掩盖缺氧和低血容量的症状。麻醉镇痛药和镇静剂应仅通过静脉途径以小剂量、频繁给药。记住，仅仅覆盖伤口就能减轻疼痛。
伤口救治
当空气流过烧伤表面时，部分厚度烧伤会疼痛，因此轻轻覆盖干净的床单可以减轻疼痛并阻挡气流。不要弄破水泡或涂抹防腐剂。在使用抗菌外用药之前，去除任何之前使用的药物。应用冷敷可能导致体温过低。不要对大面积烧伤患者（即超过10% TBSA）应用冷水。新烧伤是必须保护免受污染的干净区域。如有必要，用无菌生理盐水清洁脏污伤口。确保所有接触伤口的人都戴手套和穿长袍，并尽量减少在没有防护装备的情况下接触患者环境的救治人员数量。
抗生素
在烧伤后的早期阶段没有预防性使用抗生素的指征。抗生素的使用应保留用于治疗感染。
破伤风
确定患者的破伤风免疫状态并启动适当的处理非常重要。（参见破伤风免疫。）
特殊烧伤
虽然大多数烧伤是热烧伤，但还有其他需要特别考虑的烧伤原因，包括化学烧伤、电烧伤和沥青烧伤，以及表明虐待的烧伤模式。
化学灼伤
化学伤害可能由于暴露于酸、碱和石油产品而引起。酸性灼伤会引起周围组织的凝固性坏死，从而在一定程度上阻止酸的进一步渗透。碱性灼伤通常比酸性灼伤更严重，因为碱通过组织液化坏死深入渗透。
快速去除化学物质和立即处理伤口是至关重要的。化学灼伤受接触时间、化学物质浓度和剂量的影响。如果皮肤上仍有干粉，应在用水冲洗之前先将其刷掉。否则，应立即用大量温水冲洗化学物质，至少持续20到30分钟，使用淋浴或软管（见图9-6）。碱性灼伤需要更长时间的冲洗。中和剂在水冲洗上没有优势，因为与中和剂的反应可能产生热量并进一步损害组织。眼部碱性灼伤需要在灼伤后的前8小时内连续冲洗。可以在眼睑沟内固定小口径导管进行冲洗。某些化学灼伤（如氢氟酸灼伤）需要专门的烧伤科咨询。了解化学物质的性质并尽可能获得材料安全数据表，以应对可能导致的全身毒性非常重要。医疗还必须在去污过程中保护自己免受意外暴露。
电灼伤
当电源接触到患者并通过身体传导电流时，会导致电灼伤。身体还可以作为电能的体积导体，产生的热量会对组织造成热损伤。浅表和深层组织的不同散热率使得表面皮肤看似正常，但深层肌肉坏死。因此，电灼伤通常比表面看起来更严重，四肢，尤其是手指，特别容易损伤。此外，电流在血管和神经内传播，可能导致局部血栓和神经损伤。严重的电伤通常会导致受影响的四肢收缩。手紧握并伴有小的电流入口伤口应警示临床医生，深部软组织损伤可能比肉眼可见的更为广泛（见图9-7）。严重电伤的患者通常需要筋膜切开术，应在治疗早期转诊至烧伤中心。
对严重电灼伤患者的即时治疗包括建立气道，确保充分的氧合和通气，在未损伤的四肢建立静脉通道，进行心电图监测，并放置导尿管。电流可能导致心律失常，进而引发心脏骤停。对于表现出烧伤损伤、失去意识、暴露于高电压（>1000伏）或早期评估中出现心律异常或心律失常的患者，应进行长时间监测。
由于电流引起的强制肌肉收缩，临床医生需要检查患者是否存在相关的骨骼和肌肉损伤，包括脊柱骨折的可能性。电流通过肌肉引起的横纹肌溶解症会导致肌红蛋白释放，从而引发急性肾衰竭。在实验室确认之前不要等待进行肌红蛋白尿治疗。如果患者的尿液呈深红色，假定尿中存在血红素。ABA共识公式指南建议为电灼伤患者按4 mL/kg/%TBSA开始复苏，以确保成人每小时100 mL的尿量，体重低于30 kg的儿童每小时1–1.5 mL/kg的尿量。一旦尿液清除色素，应调整静脉输液以确保标准尿量为0.5cc/kg/hr。在开始碳酸氢钠输注或使用甘露醇之前，咨询当地烧伤科。
焦油灼伤
在工业环境中，个人可能因热焦油或沥青而损伤。如果焦油是刚从熔炉中取出的，其温度可能非常高——高达450°F（232°C）。一个复杂因素是焦油粘附在皮肤上并渗透到衣物中，导致热量持续传递。治疗包括快速冷却焦油，并在去除焦油时避免进一步的创伤。文献中报告了多种方法；最简单的方法是使用矿物油溶解焦油。矿物油是惰性的，对损伤皮肤安全，并且可大量获得。
烧伤模式提示虐待
临床医生应保持警觉，意识到故意烧伤可能发生在儿童和成人身上。那些无法控制自己环境的患者，例如非常年轻和非常年老的人，特别容易遭受虐待和忽视。圆形烧伤和具有清晰边缘和独特图案的烧伤应引起怀疑；它们可能反映出香烟或其他热物体（例如熨斗）被按在患者身上。儿童足底的烧伤通常表明孩子被放入热水中，而不是热水落在他或她身上，因为接触冷浴缸可以保护足底。老年患者下肢后部和臀部的烧伤可能表明该老年人被放入装有热水的浴缸中。新创伤（如骨折）背景下的旧烧伤也应引起对虐待的怀疑。最重要的是，伤害的机制和模式应与伤害的历史相符。
病人转院
美国烧伤协会制定了将病人转送至烧伤中心的标准。
转送标准
以下类型的烧伤通常需要转送至烧伤中心：
1. 超过10%体表面积的部分厚度烧伤。
2. 涉及面部、手部、脚部、会阴部、会阴部和主要关节的烧伤。
3. 任何年龄组的三度烧伤。
4. 电烧伤，包括闪电伤。
5. 化学烧伤。
6. 吸入性损伤。
7. 具有可能使处理复杂化、延长恢复期或影响死亡率的既存医学疾病（例如糖尿病、肾衰竭）的病人烧伤。
8. 任何伴有烧伤和伴随创伤（例如骨折）的病人，其中烧伤带来的发病率或死亡率风险最大。在这种情况下，如果创伤带来的即刻风险更大，病人可能首先在创伤中心稳定后再转送到烧伤中心。医生在这种情况下需要根据区域医疗控制计划和分诊方案做出判断。
9. 没有合格人员或设备照顾儿童的医院中的烧伤儿童。
10. 需要特殊社会、情感或康复干预的病人烧伤。
由于这些标准非常全面，临床医生可以选择与烧伤中心协商，并制定除转送之外的双方同意的计划。例如，对于部分厚度的手部或面部烧伤，如果可以教会病人足够的伤口救治并且口服止痛药可以耐受，则可以在门诊烧伤诊所进行随访，以避免立即转送至烧伤中心的费用。
转送操作
任何病人的转送都必须与烧伤中心工作人员协调。所有关于检查结果、生命体征、已输液体和尿量的相关信息都应记录在烧伤/创伤流动表上，并与病人一起送达烧伤中心，同时还应包括转诊和接诊医生认为重要的其他信息。
冷伤：局部组织
冷伤的严重程度取决于温度、暴露时间、环境条件、防护衣物的数量和病人的健康状况。较低的温度、固定不动、长时间暴露、湿气、外周血管疾病的存在和开放性伤口都会增加伤害的严重程度。
冷伤类型
创伤病人中有两种类型的冷伤：冻伤和非冻伤。
冻伤
冻伤的损害可能是由于组织冻结、冰晶形成导致的细胞膜损伤、微血管闭塞和随后的组织缺氧（参见图9-8）。部分组织损伤还可能是由于重新加温时发生的再灌注损伤。根据涉及的深度，冻伤分为一度、二度、三度和四度。
1. 一度冻伤：有充血和水肿，但无皮肤坏死。
2. 二度冻伤：大而透明的水疱形成，伴有充血和水肿，部分厚度的皮肤坏死。
3. 三度冻伤：发生全厚度和皮下组织坏死，通常伴有出血性水疱形成。
4. 四度冻伤：全厚度皮肤坏死，包括肌肉和骨骼的坏死。
虽然受影响的身体部位最初通常是硬的、冷的、白的和麻木的，但随着治疗的进行，病灶的外观会发生变化，区域变暖并恢复灌注。初始治疗方案适用于所有程度的损伤，初步分类通常不具预后准确性。冻伤的最终手术处理取决于灌注组织的分界线。这个分界线可能需要几周到几个月的时间才能达到最终阶段。
非冻伤
非冻伤是由于微血管内皮损伤、停滞和血管闭塞引起的。战壕足或冷浸足（或手）描述了手足的非冻伤——通常见于士兵、水手、渔民和无家可归者——由长期暴露于潮湿环境和接近冰点的温度（1.6°C到10°C，或35°F到50°F）引起。尽管整个脚可能呈黑色，但深层组织破坏可能不存在。交替的动脉痉挛和血管扩张发生，受影响的组织最初是冷的和麻木的，然后在24到48小时内发展为充血。随着充血而来的是剧烈的疼痛性灼烧感和感觉异常，以及水肿、水疱、红斑、瘀斑和溃疡等组织损伤。可能发生的并发症包括局部感染、蜂窝织炎、淋巴管炎和坏疽。适当注意足部卫生可以预防大多数此类并发症的发生。
冻伤和非冻结性冷伤的处理
应立即开始治疗以减少组织冻结的持续时间。如果有再次冻结的风险，不要尝试复温。用温暖的毯子替换紧绷、潮湿的衣物，如果患者能够饮水，给他/她喝热的流质饮品。将损伤部位置于恒温40°C（104°F）的循环水中，直至恢复粉红色和灌注（通常在20到30分钟内）。这种治疗最好在有大水槽的住院环境中进行，例如涡流浴缸，或将损伤肢体放入装有流动温水的桶中。过度干热会导致烧伤，因为肢体通常是无感的。不要揉搓或按摩该区域。复温过程可能极为疼痛，需要适当的镇痛药物（静脉注射麻醉剂）。大面积的复温可能导致再灌注综合征，伴随酸中毒、高钾血症和局部肿胀，因此在复温过程中需要监测患者的心脏状态和周围灌注。
冻伤的局部创面救治
冻伤创面救治的目标是通过防止感染、避免打开未感染的水疱以及抬高损伤区域来保存受损组织。用帐篷或架子保护受影响的组织，避免对损伤组织施加压力。
在治疗低温患者时，重要的是要认识到被动复温和主动复温之间的区别。被动复温包括将患者置于减少热量流失的环境中（例如使用干燥的衣物和毯子），依靠患者自身的体温调节机制产生热量并提高体温。这种方法用于轻度低温。主动复温则包括向患者提供额外的热源（例如，使用加温的静脉注射液、将加温的包裹放置在高血流量区域如腹股沟和腋窝，以及启动循环旁路）。主动复温用于中度和重度低温患者。
只有在极少数情况下，液体流失大到需要通过静脉注射液体进行复苏，尽管患者可能会脱水。破伤风预防取决于患者的破伤风免疫状态。全身抗生素并非预防性使用，而是用于确诊的感染。保持伤口清洁，保持未感染的非出血性水疱完整7到10天，以提供无菌的生物敷料，保护下层上皮细胞增生。必须禁止使用烟草、尼古丁和其他血管收缩剂。指示患者在水肿消退之前尽量减少负重。
为了恢复冷伤组织的血液供应，曾尝试过许多辅助方法。不幸的是，大多数方法都无效。交感神经阻滞（例如，交感神经切除术或药物）和血管扩张剂通常对改变急性冷伤的进程无效。肝素和高压氧治疗也未能显示出显著的治疗效果。回顾性病例系列表明，溶栓剂可能有一定的前景，但只有在冻伤后23小时内进行溶栓治疗时才有希望。有时患者在遭受冻伤后几天到达急诊科，表现为明显黑色的死趾、手指、手或脚。在这种情况下，不需要对组织进行复温。
对于所有冷伤，伤情深度和组织损伤程度的估计通常在分界线显现之前是不准确的。这通常需要数周或数月的观察。定期用局部抗菌剂处理这些伤口，以防止细菌定植，并在活组织和死组织之间的分界线出现后进行清创。除非发生感染，否则很少需要早期外科清创或截肢。
创伤患者易患低温，任何程度的低温对他们都是有害的。低温是指核心体温低于36°C（96.8°F），重度低温是指核心体温低于32°C（89.6°F）。严重损伤的个体常见低温，但可以通过仅使用加温的静脉注射液和血液、谨慎暴露患者以及保持温暖环境来限制核心体温的进一步下降。避免在暴露和输液过程中引起医源性低温，因为低温会加剧凝血障碍并影响器官功能。低温的症状及其治疗在附录B：低温和热损伤中有更详细的解释。
团队合作
团队负责人必须：
确保创伤团队认识到将高级创伤生命支持（ATLS）原则应用于烧伤患者治疗的独特性。
帮助团队认识到在患者和感染的烧伤患者中，限制暴露以尽量减少低温的重要性。
鼓励创伤团队就复苏烧伤患者的挑战（例如，静脉通路和需要进行切开术）进行早期和定期的沟通。
最后编辑于 2024-06-03 · 浏览 3016
