病例病例 | 透析患者莫名的肝衰

发布于 2024-05-25 · 浏览 4281 · 来自 iOS · IP 北京北京

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病例信息

患者男，40岁，

主因：蛋白尿18年，血液透析9年，近期出现肝衰。

患者18年前体检查尿蛋白阳性，诉血肌酐正常，诊为“慢性肾小球肾炎”，予规律服用汤药治疗1年余，未定期复查及进一步系统诊治。9年前诊断“慢性肾脏病5期”，给予规律血液透析，规律应用内瘘透析，每周3次。1月前因内瘘功能不良就诊我院，诊断“慢性肾脏病，5期慢性肾小球肾炎肾性高血压肾性贫血高磷血症肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进维持性血液透析治疗心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠脉三支病变伴严重钙化心功能Ⅲ级（NYHA分级）高血压病3级很高危高脂血症腰椎间盘突出症焦虑症反流性食管炎下肢动脉粥样硬化闭塞症肢干性坏疽”，期间出现肝功能衰竭，予对症治疗后好转出院。2天前患者无明显诱因出现腹泻，诉大便8次/天，成形便，住院诊疗期间，再次出现肝功能衰竭，具体如下。

既往史：高血压病史24年，血压升高（最高达180/110mmHg），近期血压偏低；4年前诊断为冠心病，透析后间断胸口不适，现口服阿托伐他汀、波立维、欣康、曲美他嗪缓释片控制病情；患者透析过程中血钙大致正常，血磷偏高，甲状旁腺激素iPTH约400-500pg/ml，曾应用骨化三醇注射液治疗，每周3针，2021.2.3调整为帕立骨化醇治疗，每周4针，iPTH最初可维持在200-400pg/ml，后升至500-600pg/ml。2022.2.1停用针剂改为口服西那卡塞25mg qn、骨化三醇胶丸50ug 1/日，复查iPTH 707pg/ml。焦虑症4年，平素口服舍曲林、佐匹克隆。

处理分析

期间CRP、血常规变化如下图

凝血功能变化

总结与讨论

以上为近期肝功变化，2024-4-22内瘘堵塞，入院欲行PTA，结果4-23化验发现肝功能衰竭，

2024-5-13因腹泻入院，

入院后予保肝、补液，2024-5-20出现腹痛，无明显诱因出现腹痛，躁动明显，查体：腹部膨隆、鼓音，按压柔软、无明显压痛、反跳痛，听诊肠鸣音活跃，考虑肠胀气，给予西甲硅油服用，患者缓解不明显，仍诉腹痛，腹胀，查体较前无明显变化，给予急查腹部平片提示腹部局部未包全，膈下未见游离气体影，腹腔见少量肠气影，未见确切气液平面影，未见阳性结石及钙化影。腹部改变，请结合临床。后患者在病床上左右翻滚，心室率加快，全身出汗，呼之不可应，急查血糖提示 2.4mmol/L，给予葡萄糖注射液快速静滴，同时给予口服，后患者逐渐醒转，呼之可应，仍躁动，复测血糖9.6mmol/L，化验结果回报降钙素原:9.91ng/mL↑;血生化、血常规如图，急查床旁肠系膜动脉超声，因腹腔积气过多，无法查看。完善腹盆腔增强CT：肝囊肿；脾大；双肾多发囊肿（Bosniak I级）；双肾周渗出；左侧肾上腺增粗，请结合临床；双肾萎缩；双肾动脉硬化；腹主动脉粥样硬化改变。余无特殊。考虑D二聚体升高明显、血象升高明显，代谢性酸中毒、高乳酸血症，考虑肠系膜血管栓塞或血栓不除外，给予低分子肝素抗凝、罂粟碱扩血管，给予碳酸氢钠静滴，给予美罗培南抗感染。予营养支持下行CRRT治疗。后病情较前缓解。