决策辅助工具在老年2型糖尿病患者用药决策中的应用进展
目前，糖尿病成为全球人类死亡和残疾的主要原因之一，其患病率呈逐年上升趋势，老年人群中尤为普遍，估计到2050年全球糖尿病患者将增至13.1亿人［1-2］。
我国2020年第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上的老年人口为18.7%（2.604亿人）［3］，其中约28.5%的老年人患有2型糖尿病［4］。老年2型糖尿病患者患病率高，且常面临多病共存和多重用药的问题［5］，增加了用药管理的复杂性。欧洲和美国糖尿病研究协会均建议糖尿病用药决策时应充分考虑患者的个人价值观、需求和偏好［6］。若医护人员无法为患者提供有效的药物支持信息，可能使其面临长期药物使用方案时决策自我效能较低，导致出现决策冲突［7］。决策辅助工具是基于现有的最佳循证证据系统设计的一种工具，该工具以清晰、易理解和平衡的方式显示涉及每个备选方案的获益、危害和不确定性［8］，从而减少决策冲突。决策辅助工具应用于老年2型糖尿病患者用药决策中实现了用药个体化目标和有效提高了用药依从性，但决策辅助工具的应用缺乏高标准的证据审查和总结，同时对患者特定需求的定制化工具也存在应用不足之处［9-11］。本研究旨在综述决策辅助工具在老年2型糖尿病患者用药中的应用情况，以促进此领域在我国的发展，并为患者的药物临床决策和长期管理提供更全面的指导。
1 我国老年2型糖尿病患者用药的现状
老年2型糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高，指南针对糖尿病患者的管理推荐采用包括降糖、降压、调脂、抗血小板等在内的综合性管理措施［5，12］，这在一定程度上增加了患者多药治疗的可能性。内分泌和代谢紊乱、冠心病和脑血管疾病等合并症是老年2型糖尿病患者多药治疗的因素［13］。陈晓敏等［14］研究表明55.7%的老年2型糖尿病患者同时使用了2种及以上降压药物，14.7%的患者采用三药或四药联合方案，这进一步强调了我国老年2型糖尿病患者多药治疗现象的普遍性。全球范围内，老年患者在中国［15］、美国［16］、马来西亚［17］和澳大利亚［18］等国家的用药率相对较高。TANG等［15］研究表明由于老年住院患者用药率较高，导致93.8%的患者存在潜在不适当用药的问题，其用药不良相关问题的发生率为29.0%。老年2型糖尿病患者在用药中存在诸多问题，常因认知不足及理解能力下降而影响用药依从性，并且常依靠自身的用药经验进行决策，导致用药信息沟通发生偏差［19］。这种情况可能给患者的用药决策过程带来不确定性，最终可能导致决策冲突和决策后悔。因此，对老年2型糖尿病患者的用药知识进行全面普及显得尤为重要，这不仅可以帮助患者做出更合理的决策，还能通过决策辅助工具等提供循证用药信息，从而提高老年2型糖尿病患者在用药决策中的自主性。
2 影响老年2型糖尿病患者用药决策辅助工具应用的相关因素
2.1 决策辅助工具的概念与类型
决策辅助工具是在患者面对医疗相关选择时，基于证据为患者提供有关选择不同医疗方案的详细信息，同时促使患者在决策过程中积极表达个人偏好，以实现最佳决策的一种工具［20］。目前，2型糖尿病患者常见的用药决策辅助工具类型包括纸质版决策辅助卡、在线视频和短信提醒、计算机决策模块及应用程序，旨在介绍2型糖尿病药物治疗相关信息及选项，并考虑到患者的个人价值观和偏好，促进患者的决策自主性。这些工具可以有效减少医患沟通的时间，尤其在保障医患之间信息传递的一致性中发挥着重要作用［21］，但这并不能替代医护人员的角色，应以决策辅助工具辅助医护人员为患者提供个体化治疗［8］，帮助患者更好地理解各种治疗方案的利弊，促使患者在医疗决策中结合自身意愿做出最佳选择。
2.2 老年2型糖尿病患者用药决策辅助工具的应用现状
老年2型糖尿病患者在用药管理中存在诸多风险，而决策辅助工具的应用在一定程度上可以提高患者用药安全水平。相关研究表明，应用决策辅助工具可帮助老年2型糖尿病患者实现用药个体化目标和提高用药依从性，为患者提供个性化药物治疗的建议，同时了解不同药物治疗方案的风险，加强了用药决策信息支持［22-24］。相对基于网页、视频、卡片、手册等方式的决策辅助工具，老年2型糖尿病患者更倾向于字体偏大的纸质版用药决策辅助卡［25］。然而，目前支持决策辅助工具在老年2型糖尿病患者中有效性的证据仍然有限，因大多数研究是小规模且具有异质性，缺乏高标准的证据审查和总结［9］，同时在受教育程度和社会经济地位较低的患者中未制定有效干预措施化工具［11］。尽管决策辅助工具在老年人群中可能有一些局限性，但仍有证据支持其使用，医务人员使用决策辅助工具时可能需要全面了解患者情况，并让家庭成员一起参与用药决策中。因此，为了提高用药治疗效果并降低用药错误的风险，应开发适合老年2型糖尿病患者的决策辅助工具并提高其可访问性和易用性尤为重要。
2.3 影响老年2型糖尿病患者用药决策辅助工具应用的因素
老年2型糖尿病患者随着年龄的增长，认知功能的下降可能导致遗漏药物、重复服药、胰岛素剂量错误等相关用药错误问题，因正确掌握认知信息并付诸于行动的能力下降，可能对用药风险感知不足，导致用药安全隐患增加［26］。老年2型糖尿病患者的前期认知功能筛查尤为重要，SCHMIDT等［27］研究表明开发了老年认知障碍药物管理筛查工具，将其应用在门诊、社区和健康管理机构可以更加完善药物管理体系和认知障碍患者的前期筛查。针对已确诊认知障碍的患者，照护者参与药物知识管理显得尤为重要，但此类研究仍有限，目前主要在美国开展［28］。此外，女性相对于男性在药物选择和用药管理上的正确性更高［19］。受教育程度和经济状况对老年2型糖尿病患者的用药决策中从药物安全性的了解程度到自身疾病管理的重视程度有关键作用。相关研究表明，受教育程度较低和经济状况较差的老年患者在用药知识、用药行为以及用药态度方面均有待提高，因缺乏必要的医疗知识和健康意识，出现节约用药行为将多余或过期的药物进行囤积而造成用药不良问题［11，19，29］。受教育程度较高的患者对使用决策辅助工具的接受度更高，冯小萌等［8］研究表明，27.55%糖尿病患者反对使用决策辅助工具，持反对原因主要包括工具信息过多和专业性过强而理解困难、选择焦虑、耗费精力过多等。社会支持和心理因素会影响老年2型糖尿病患者自我管理能力及用药依从性。RUISSEN等［30］研究发现，临床人员在2型糖尿病治疗决策过程中充分考虑到患者社会支持和心理相关因素，可以帮助患者更好地理解他们的疾病和治疗方案，提高自我管理能力和治疗依从性。
由此可见，影响老年2型糖尿病患者用药决策辅助工具应用的因素并不完全取决于疾病相关因素，而主要取决于影响患者糖尿病自我管理行为的因素，这些因素被认为是与个人相关的因素。因此，在老年2型糖尿病患者中应用用药决策辅助工具时，医护人员需对患者整体评估，让患者主动参与用药决策过程，明确患者的问题共同决策形成个性化用药治疗方案，提高其决策质量和用药依从性。
3 决策辅助工具的类型及应用方法
3.1 初级决策辅助工具：传统方法的转变
在医疗决策辅助工具的发展早期，这些工具主要专注于提供基础的医疗信息和指导。这一阶段可以被视为决策辅助工具的“启蒙时期”，其核心在于传播基础的医疗知识和提升公众对健康问题的意识［31］。这些工具，如印刷手册、传单和简单的在线资源，虽然在信息传播方面起到了重要作用，但在个性化治疗推荐和深度医疗指导方面的能力有限。初级决策辅助工具的一个核心作用是教育和普及基础医疗知识，WALKER等［32］研究通过简单易懂的手册或在线资源，患者能够了解有关他们病情的基本信息，如疾病的症状、潜在的并发症以及基本的治疗方法。这对于提升患者对自己健康状况的认识和理解至关重要。除了提供疾病相关知识，初级决策辅助工具还鼓励和支持患者进行自我管理，YU等［33］研究表明，患者通过工具被教导如何监测自己的症状，何时寻求医疗帮助，以及如何进行日常的健康管理，在提高患者的生活质量和疾病管理效果中至关重要。初级决策辅助工具还起到了连接患者和医疗服务提供者之间沟通的桥梁作用，KANAZAWA等［34］研究表明，通过阅读这些资料，患者能够更好地准备自己的医疗咨询，明确自己想要询问的问题，从而促使医患之间的交流更具有成效。
初级决策辅助工具在传播基本医疗知识和促进患者自我管理方面起到了重要作用，但也有一定的局限性。初级工具通常不能提供高度个性化的医疗建议，因无法考虑到每位患者独特的健康状况或个人偏好，同时工具的信息需要定期证据总结更新以保持信息的准确性和相关性。
3.2 中级决策辅助工具：集成系统的发展
在决策辅助工具的发展过程中，中级阶段标志着这些工具从提供基本医疗信息到最优化的综合统筹系统，转向更为复杂功能的重要转折点。此阶段的特点是融合患者的电子健康记录和实时数据并进行分析，为医生和患者提供精准、个性化的治疗建议。电子健康记录的集成是中级决策辅助工具发展的关键组成部分，SUTTON等［35］研究表明，这些电子记录提供了完整、持续更新的健康信息，包括病史、实验室测试结果、药物列表等，使得临床决策支持系统能够提供全面、个性化的医疗建议，并准确跟踪患者的健康状况和治疗反应。临床决策支持系统的核心功能是实时数据分析，对于老年2型糖尿病患者，可实时分析血糖监测结果和药物反应，这使医生能够迅速获得关于患者状况的变化，提供个性化的药物调整方案，并据此做出更明智的治疗决策［22］。中级决策辅助工具还将最新的医疗指南和最佳实践纳入决策支持中，CHARPENTIER等［23］研究表明，当医疗实践发生变化时，临床决策支持系统能够快速更新其推荐，确保医生和患者始终基于最新的医疗知识做出决策。在为患者提供治疗建议时，中级决策辅助工具特别强调考虑患者的个人情况，CROWLEY等［36］研究表明，这包括并发症、药物反应、生活习惯和偏好，从而提高治疗的有效性和患者的满意度与依从性。
中级决策辅助工具在提高医疗决策质量方面取得了成就，但仍面临挑战，例如处理大量数据的高效性和准确性。JUSTINIA等［37］研究也强调了这些挑战，这些工具在未来可能利用人工智能和机器学习来提高精准度和自适应能力，并可能更加注重实时远程监测和患者自我管理的支持。
3.3 高级决策辅助工具：智能化和自适应系统
在高级阶段的医疗决策辅助工具中，从传统的信息提供指导者转变为智能化和自适应系统，能进行复杂数据处理和提供个性化建议系统的引入标志着决策工具的一个重要转变。高级工具主要依赖于人工智能和机器学习算法，以实现针对患者制定高度个体化治疗方案。GENCH等［28］研究表明，人工智能算法可以分析患者的复杂医疗数据，如历史健康记录、实验室测试结果和生活方式信息，从而为医生和患者提供更加精确和个性化的治疗建议。此技术的使用极大地提高了治疗计划的精确性和有效性，使医疗决策过程更加科学和定制化。人工智能工具的另一个关键能力是分析和预测长期健康趋势，TAMURA等［38］研究表明，人工智能工具能够对2型糖尿病患者的血糖水平和饮食习惯进行长期追踪，从而预测未来的健康风险和并发症，这种预测能力使得医生能够提前干预，调整治疗方案，以防止潜在的健康问题。人工智能驱动的工具还能够为患者制定个性化的治疗方案，这些系统通过分析患者的遗传信息、生活方式和药物反应史，能够推荐最适合的药物和生活方式调整［39］，这种个性化的治疗方案不仅提高了治疗效果，也提高了患者的满意度和依从性。
人工智能在医疗决策辅助工具中的应用在未来具有一定发展潜力，但也面临诸如数据隐私保护、算法解释能力和医疗从业者及患者对新技术的接受度等挑战。未来随着技术的持续进步和患者需求的变化，人工智能在医疗决策辅助方面的作用将为医疗服务提供更高效、个性化的解决方案。
4 决策辅助工具在老年2型糖尿病患者用药中的应用作用
4.1 提高老年2型糖尿病患者的知识储备
老年2型糖尿病患者的知识储备在提高糖尿病自我管理能力中至关重要，而决策辅助工具可以有效提高患者用药的相关知识储备。若老年2型糖尿病患者对药物和自我护理的知识了解程度不足，将会对患者健康产生负面影响［32］。决策辅助工具会提供相关详细疾病信息，帮助老年2型糖尿病患者更好地理解他们的病情以及不同的治疗选项，促使患者主动学习2型糖尿病药物治疗知识。有研究表明，在随机对照试验中根据患者的选择生成个性化的糖尿病特定目标和策略，提高了患者的药物知识储备，尤其是65岁以上患者更为显著地减少了糖尿病治疗困扰［33］。
4.2 降低老年2型糖尿病患者的决策冲突和决策后悔
基于加拿大渥太华决策支持框架评估决策需求，常见的决策需求包括决策冲突、对医疗选择了解不足、价值不明确以及支持和资源有限，而决策需求不足会对医疗决策质量产生负面影响，患者在医疗活动中对所选择治疗方案的心理不确定性因决策冲突导致决策后悔［40］。而当老年2型糖尿病患者面对多药治疗的复杂情况时，实际或潜在的用药风险可能严重影响其生活质量，患者的决策冲突更为明显。决策辅助工具以最佳证据为依据，提供关于药物的使用方法、不良反应和联合用药注意事项等信息，从而使患者能够做出更加明智的用药决策，有效降低决策冲突和决策后悔。决策辅助工具的应用可以有针对性地在决策冲突和决策自我效能方面取得了实质性和显著性的改善，让患者在药物和自我护理的治疗计划得到有效提升，促进患者积极参与用药共同决策［7］。
4.3 提高医患沟通质量和患者满意度
在老年2型糖尿病患者的治疗中，使用决策辅助工具需要医患之间互相沟通，同时治疗决策也遵循了患者意愿，提高了医患沟通质量和患者满意度。因现在有多种降糖药物的选择，每种药物在治疗针对性、不良反应、低血糖风险、成本、禁忌证和对体质量的影响上均有所不同，最佳治疗方法取决于患者的个性化治疗目标。而使用决策辅助工具后，患者对其疾病、治疗选择和治疗决策的信息知识储备充足，个人选择和价值观更加明确，促使其更积极地参与决策过程，能够根据自己的健康状况和生活方式选择最适合自己的药物治疗方案，提高用药依从性［34］。KANAZAWA等［41］研究在日本评估了决策辅助工具在医学访谈中的有用性，根据患者输入的信息选择问题并完成所有问题后，通过症状和疾病的流程图模型选择相关疾病进行数据分析，提高了医患沟通质量。NASSAR等［42］在美国对150例糖尿病患者应用人工智能，有效提升了患者参与度和满意度。
5 启示与建议
决策辅助工具为老年2型糖尿病患者提供了个性化的教育方案和激励性支持，从而提高了他们的自我效能，减少了决策冲突，并改善了自我管理行为，但国内相较于国外，对于决策辅助工具在老年2型糖尿病患者用药中的应用研究仍然相对薄弱。首先，老年2型糖尿病患者的用药现状在中国有待改善。目前对于如何利用决策辅助工具来提高老年2型糖尿病患者的用药依从性和治疗效果，国内的研究和实践还不够充分。因此，临床应当借鉴国际上的先进经验和方法，结合中国的文化传统和政策法规，发展适合本国国情的决策辅助工具。其次，为了更有效地运用决策辅助工具，需要加强对医护人员的知识培训，提高他们对于决策辅助工具在药物使用中的认知和运用能力。医护人员在了解决策辅助工具的基础上，能够更好地指导患者，帮助他们做出更符合个人情况与偏好的药物治疗决策。此外，建议建立多学科协作团队，包括医生、药剂师、护士和心理咨询师等，共同为老年2型糖尿病患者提供全方位的治疗支持，在评估老年2型糖尿病患者用药决策影响因素的基础上，制订出更加综合性和个体化的干预方案。最后，为验证决策辅助工具在老年2型糖尿病患者用药中的有效性，建议开展高质量的随机对照试验，这些研究不仅可以帮助评估决策辅助工具的实际效果，还能够为未来的研究和实践提供科学依据。综上所述，决策辅助工具在提高老年2型糖尿病患者用药管理方面，我国的相关研究和实践仍需进一步深入和扩展，以此提高老年2型糖尿病患者的用药依从性和改善药物治疗管理效果。
参考文献略
