新疆石河子市2019—2021年宫颈癌筛查结果对比分析
2020年8月，WHO消除宫颈癌（cervical cancer，CC）的全球战略在世界卫生大会批准通过［1］。虽然过去10年我国在CC防控方面投入巨大，但距离达到WHO 2030年战略目标值还很远。2022年发表的中国肿瘤发病和死亡情况分析显示，国内CC的发病率和死亡率在2016年之前增加明显［2］。子宫颈高危型人乳头瘤病毒（high risk human papilloma virus，hrHPV）的持续感染是CC的主要危险因素［3］。目前对于CC及癌前病变有成熟规范的筛查体系，研究显示以人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）为初筛的CC筛查方案灵敏度高于液基细胞学筛查［4］。作为目前可以通过早期筛查发现的恶性肿瘤，开展大型CC筛查是降低其发病率和死亡率的有效措施［5］，根据筛查结果积极探索适合当地的CC防治策略是筛查工作的重点之一。由于新疆地区文化、经济水平与其他地区有所差异，因此探索该地区筛查工作的实施效果及筛查结果，对新疆石河子市CC筛查方案的优化具有重要意义。自2019年起，新疆石河子地区已经连续3年开展大规模CC筛查，课题组前期已将2019年和2020年筛查数据进行分析，发现2020年CC筛查完成率较2019年有明显提高。石河子市CC筛查以3年为1个周期，目前筛查范围基本覆盖石河子市满足筛查条件的所有人群。本研究在课题组既往研究的基础上，对比分析2019—2021年该地区CC筛查完成情况、hrHPV感染情况及阴道镜检出异常的结果，旨在寻找该地区3年间hrHPV基因型变化情况及宫颈病变的变化特点，为新疆石河子市更进一步防治CC提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究数据来自2019—2021年在石河子地区自愿参加CC筛查的68 300名妇女信息，并从石河子大学第一附属医院、石河子市人民医院、石河子市妇幼保健院3家医院收集对应的筛查结果。纳入标准：（1）居住地为石河子市且自愿参加筛查的女性；（2）年龄30~65岁；（3）有性生活史。排除标准：（1）既往有宫颈病变史；（2）行宫颈椎切或子宫全切术；（3）有盆腔放化疗史；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究通过相关医院的妇产科及病理科获得数据，并经过石河子大学第一附属医院伦理审批（KJ2019-144-01）。
1.2 研究方法
1.2.1 HPV取样及其亚型检测方法：采样前3 d无性生活，无阴道内用药，不在月经期采样。筛查对象取膀胱结石位，窥器充分暴露宫颈，0.9%氯化钠溶液擦净宫颈周围分泌物后，将专用HPV取样刷头伸入宫颈口内2~3 cm，停留5 s后顺时针旋转3~5圈，将刷头置于洗脱管中，按编号做好标记，密闭送检。提取样本HPV DNA，基于PCR技术检测样本HPV亚型，可同时检测包括HPV16/18型在内的15种hrHPV（HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68型），检测结果包括单一感染和多重感染。
1.2.2 薄层液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT）取样及检测方法：筛查对象取膀胱结石位，窥器充分暴露宫颈，将专用TCT取样刷平行置于宫颈口内，中央刷毛部分轻轻插入宫颈通道内，顺时针旋转3~5圈，取出后将刷头置于装有细胞保存液的洗脱管中，按编号做好标记，密闭送检。由病理科医生制片，在显微镜下进行观察诊断后将结果进行分级。
1.2.3 阴道镜检查及宫颈组织活检：HPV16/18型阳性或TCT分级≥非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous epithelial cells，ASC-US）的患者需行阴道镜检查，由专科医生多点取宫颈组织送病理科进行组织学诊断。病理诊断分为炎症/湿疣样变、宫颈低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、宫颈高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion of cervix，HSIL）和CC。
1.3 统计学方法
采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2019—2021年CC筛查总体分布情况
2019—2021年在石河子市行以hrHPV为初筛的CC筛查，3年共筛查68 300例。筛查以3年为1个周期，2019年已筛查过的人原则上不再参加2020年和2021年筛查，2019年和2020年筛查情况见课题组前期文献报道［6-7］。2021年筛查21 306例，hrHPV感染率为9.90%（2 109/21 306），411例（19.63%，411/2 109）初筛异常者行阴道镜检查，病理结果提示≥LSIL者217例（52.80%，217/411）。2019—2021年具体筛查情况详见图1。
2019—2021年非HPV16/18型需行TCT检查完成率、需要转诊阴道镜检查完成率、HPV16/18型转诊阴道镜检查完成率、非HPV16/18型且TCT≥ASC-US需行阴道镜检查完成率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中2020年和2021年非HPV16/18型需行TCT检查完成率、需要转诊阴道镜检查完成率、HPV16/18型转诊阴道镜检查完成率、非HPV16/18型且TCT≥ASC-US需行阴道镜检查完成率均高于2019年，2021年非HPV16/18型需行TCT检查完成率高于2020年，差异均有统计学意义（P<0.017），见表1。
2.2 2019—2021年hrHPV阳性率变化情况
2019年参加CC筛查女性hrHPV阳性率为15.32%（2 816/18 378），2020年为9.13%（2 612/28 616），2021年为9.90%（2 109/21 306）。2019—2021年参加CC筛查女性hrHPV阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=478.201，P<0.001）；其中2020年和2021年hrHPV阳性率低于2019年，差异有统计学意义（P<0.017）。
在感染hrHPV的女性中，2019—2021年hrHPV16/18型阳性数和hrHPV其他亚型阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 2019—2021年hrHPV感染分布及其变化情况
2021年在石河子市hrHPV感染人群中，阳性率最高的是hrHPV52型（19.10%），其次为hrHPV16型（16.21%），这与2020年和2019年阳性率排名前两位的hrHPV基因型相同。
2019年hrHPV单一感染率为74.25%（2 091/2 816），2020年为81.55%（2 130/2 612），2021年为82.17%（1 733/2 109），2019—2021年hrHPV单一感染率比较，差异有统计学意义（χ2=61.222，P<0.001）；其中2020年和2021年hrHPV单一感染率高于2019年，差异有统计学意义（P<0.017）。对单一感染hrHPV基因型进行对比分析，结果显示，2019—2021年hrHPV52型、hrHPV16型、hrHPV66型、hrHPV56型、hrHPV35型、hrHPV59型、hrHPV45型感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2019—2021年hrHPV58型、hrHPV53型、hrHPV31型、hrHPV51型、hrHPV68型、hrHPV39型、hrHPV33型、hrHPV18型感染率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中2020年和2021年hrHPV58型、hrHPV53型、hrHPV31型感染率均高于2019年，hrHPV51型、hrHPV68型、hrHPV39型、hrHPV33型感染率均低于2019年，2021年hrHPV18型感染率低于2019年，差异均有统计学意义（P<0.017），见表3。
2019年hrHPV多重感染率为25.75%（725/2 816），2020年为18.45%（482/2 612），2021年为17.83%（376/2 109）。2019—2021年2种、3种、≥4种hrHPV感染率比较，差异有统计学意义（χ2=61.222，P<0.001）；其中2020年和2021年2种hrHPV感染率高于2019年，2020年和2021年3种、≥4种hrHPV感染率低于2019年，差异均有统计学意义（P<0.017），见表4。
2.4 2019—2021年不同年龄组hrHPV感染情况
2019—2021年不同年龄组hrHPV阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=67.867，P<0.001）。2019—2021年40~49岁hrHPV阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2019—2021年30~39岁、50~59岁、60~65岁hrHPV阳性率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中2020年和2021年30~39岁hrHPV阳性率均高于2019年，2021年30~39岁hrHPV阳性率高于2020年，2020年和2021年50~59岁、60~65岁hrHPV阳性率均低于2019年，差异有统计学意义（P<0.017），见表5。
2.5 2019—2021年阴道镜检出异常情况比较
2019年、2020年及2021年分别有375例、577例和411例初筛异常者行阴道镜检查。2019—2021年HSIL、≥HSIL阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2019—2021年炎症/湿疣样变、LSIL、CC、≥LSIL阳性率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中2020年和2021年炎症/湿疣样变阳性率低于2019年，2020年和2021年LSIL、≥LSIL阳性率高于2019年，2021年炎症/湿疣样变阳性率低于2020年，2021年LSIL、≥LSIL阳性率高于2020年，2021年CC阳性率低于2019年，差异均有统计学意义（P<0.017），见表6。
3 讨论
作为威胁女性生殖系统健康的恶性肿瘤之一［8］，CC在国内不同地区的发病率和死亡率不同，西部地区死亡率略高于中部及东部地区，这可能与西部地区经济落后及人群预防意识不强有关［9］。规范开展CC筛查，及时发现异常人群并在早期积极处理，对降低CC的发病率和病死率有重要意义［10］。2019年以来，新疆石河子市政府开始进行大规模的免费CC筛查，本研究通过对比分析2019—2021年的筛查数据，评价自开展筛查项目以来的实施效果及发现筛查异常的变化情况，有望对石河子市CC筛查方案的制订提供更多的参考方向。
WHO在2020年发布的《Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem》中提出低收入和中等收入国家CC发病率和死亡率较高，其关键原因是缺乏高质量的CC筛查［11-12］。本研究结果显示，自石河子市开展CC筛查项目以来，石河子市的妇女参加下一步检查的完成率有明显的提高，这与当地基层医疗机构大力开展CC相关知识的普及和对筛查异常人群的规范化管理及随访是分不开的。与当地社会实际结合，有针对性地切实解决影响筛查完成率的相关问题，是目前进行筛查工作的重点之一。
不同地域和人群的HPV感染率可能因为地理因素和生活方式等原因的影响有所差异。一项回顾性分析研究显示，中国女性hrHPV总感染率为19.0%（95%CI=17.1%~20.9%），其中健康女性体检或常规CC筛查的hrHPV感染率为12.9%（95%CI=11.7%~14.1%）［13］，而石河子市2019—2021年HPV阳性率分别为15.32%（2 816/18 378）、9.13%（2 612/28 616）和9.90%（2 109/21 306），与上述研究结果相接近。另外本研究结果提示，石河子市在开展CC筛查第1年的HPV阳性率最高，这与我国一项大型流行病学调查研究相反［14］，分析可能与初次开展筛查后，随着当地医疗机构对健康教育的普及，相关目标人群卫生知识水平的提高有关。
HPV的基因型分布也存在地域和人群的差异，了解本地区的HPV流行特征对预防性接种疫苗具有重要的指导意义。本研究结果显示，HPV52和HPV16型感染率连续3年排在石河子市常见的感染亚型前两位。有研究显示，中国女性HPV52和HPV16型检出率最高［15-16］，由此可见，石河子市最常见的HPV基因型与新疆乃至全国地区一致。有文献报道，HPV58型可能与宫颈病变的发生有关［16］，而HPV53型作为一种非疫苗亚型，也可能在肿瘤的发展中起作用［17］。石河子市HPV53型和HPV58型在2019年以后表现出了较高的感染率，与新疆近十年HPV感染基线调查结果一致［18］，这需要临床对这两种亚型给予更高的关注。另外，致癌性较高且在全国其他地区较为流行的HPV18型并不是石河子市的主要流行类型。这对现阶段HPV疫苗迭代研发提出了新的方向，同时也对当地女性接种HPV疫苗类型提供了新的选择。
HPV的感染在不同的年龄段均有发生，多篇文献研究显示，HPV的感染率呈双峰分布，高峰出现在20岁以下和50岁以上的女性中，其中，60~65岁女性HPV的感染率最高［19-23］。在本研究结果中，HPV的阳性率在30~39年龄段的女性中逐年升高，这可能与该年龄段的妇女性生活活跃有关；另外，石河子市50~59岁的妇女HPV阳性率最高，这可能与中老年女性免疫力下降，对HPV的清除能力降低有关，HPV疫苗接种局限和基层医疗卫生保健的缺乏也是其原因之一。因此积极呼吁绝经后妇女对CC筛查工作提高重视具有重要的意义。
在石河子市开展CC筛查以来，宫颈病变的检出率明显提高。本研究结果显示，参加阴道镜检查的妇女≥LSIL的检出率在开展宫颈癌筛查的第3年最高，这可能与转诊阴道镜检查的完成率提升有很大关系。多数CC患者在早期并没有明显的临床症状，然而随着病情发展，会逐渐影响女性身心健康和生活质量［24］，对检出早期病变人群的规范化管理和长期随访仍是基层医疗机构的弱点之一。
在本课题组早期发表的文章中提到，2019年石河子市女性HPV感染以单一感染为主［6］，本研究发现石河子市发生宫颈病变的女性HPV单一感染率在持续上升，这与国内另一项大型CC筛查的研究一致［25］。HPV与CC之间的联系已经得到了很好的证实，多项研究提示，在致癌的HPV基因型中，仍以HPV16型和HPV18型为主［26-27］，尽管如此，在民族、地理和社会经济多元化的新疆地区，容易导致宫颈病变HPV的基因类型还是可能与国内其他地区有所区别。在石河子市，HPV18型的感染并不普及，但HPV16型依旧是导致宫颈病变的主要亚型，仍然需要高度关注。
在本研究中，缺乏对孕产史、性行为史及生活史的资料收集，不能分析这些因素对CC筛查结果的影响。此外，在进一步TCT的检查及阴道镜的转诊过程中，有部分人群数据的丢失，存在信息偏倚及混杂偏倚。有报道提出，由于妇产科医生和阴道镜医生能力不足，CC和癌前病变存在着漏诊的情况［28］，因此加强对当地参与CC筛查医生队伍的规范培训也是目前的重要任务之一。尽管在首次开展CC筛查以来，当地医疗机构就大力呼吁目标人群应筛尽筛，但下一步检查的完成率还是不够理想，筛而不查的现象依旧存在，这也对今后CC筛查工作提出了新的要求。
参考文献略
最后编辑于 2024-05-23 · 浏览 750
