放射性颌骨坏死or药物相关性颌骨坏死
雪里一片清净 推荐今天一天工作结束，一个老年患者让我特别心痛！一年半前因肺癌转移做放疗，放疗后在用唑来膦酸钠。患者自述接近2个月前在外院拔除左下后牙，拔牙后有难以忍受的剧痛，无法入眠！
没留到清创前的口内照，清创状态是死骨暴露、溢脓。摘除了死骨，清理了创面，搔刮软组织德血液充填了拔牙窝。让患者回家口服阿莫西林+甲硝唑，10天后复诊！
一起复习一下吧！
一、放射性颌骨坏死
临床表现
主要为颌骨及周围软组织经放射线辐射后颌骨骨质发生进行性坏死及周围软组织损伤而表现的临 床症状，主要为开口受限，照射区域皮肤色泽、质地改变，牙龈红肿，牙松动、脱落，牙槽骨外露以及死骨排出。 颌面部软组织炎性肿胀、流脓、窦道形成、局部麻木感、口内外贯通逐渐扩大引起颌面部溃烂、颌骨骨质暴露。患者多以颌面部肿痛、瘘管形成及不同程度的开口受限为主诉。
影像学表现
全景片 X 线片表 现为骨质稀疏、缺损、破坏，早期骨质呈不规则疏松 或破坏， 中晚期疏松区域扩展呈融合性斑片状骨质 破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折。
CT 或CBCT 早期病变在 CT 上仅表现为局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏; 当病变进展时，CT 扫描示病灶内可见斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区，有死骨形成，死骨可呈斑点状、斑片状或条片状，呈高密度，边界清楚。部分病例可见病理性骨折。 CBCT 可获得更清晰 的图像，可快速重建，获得各向空间的影像，还可清 晰分辨颌骨病变和牙列的关系。
诊断标准
①有放射治疗史; ②具有以下典型临床症状和体征:患者常主诉局部流脓、疼痛、伤口长期不愈及开口受限等。临床检查可见照射区域皮肤色泽、质地改变，颌骨外露以及死骨形成。颌面部软组织炎性肿胀、流脓、窦道形成、口内外贯通、创口长期不愈，并 常伴有不同程度的开口受限。 ③排除肿瘤复发。 ④影像学具有下颌骨ORN 的典型表现:X 线片表现为骨质稀疏、 骨质破坏、 缺损及死骨形成或病理性骨折。 CT 扫描示病灶内可见斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区， CT 特征性表现为死骨形成，死骨可呈斑点 状、斑片状，或显示病理性骨折。 ⑤组织病理学表现 为:在死骨中心区域可见骨细胞空虚陷窝;骨髓腔内 的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润;变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞。 电镜下显示骨细胞皱缩， 细胞器消失， 细胞核的染色质凝集，骨基质的胶原纤维溶解变性。
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二、药物相关性颌骨坏死
临床表现
MRONJ的主要临床表现包括：①灰黄或灰黑色骨质暴露，边缘光滑或参差不齐；②口外或口内窦道；③粗糙骨质表面边缘的软组织可能出现红肿、疼痛、溃疡或剥脱。随着病变的发展，还可出现一系列典型体征：病变区疼痛、麻木、间隙感染、开口受限、病变区牙松动脱落及病理性骨折，并可能进一步引起全身症状。MRONJ的早期诊断相对困难，患者早期通常没有明显的MRONJ特征性临床表现，但可表现为一些非特异性的症状和影像学改变，如上颌窦炎、颞下颌关节炎等。
影像学表现
与ORNJ相比，MRONJ病灶边界在影像学检查中表现得更为清晰。MRONJ不同阶段影像学表现各异，主要表现为：不同程度的骨质硬化，骨质硬化首先累及牙槽嵴和硬骨板，晚期颌骨可呈广泛硬化；存在持续的牙槽突缺失、周围骨小梁结构紊乱；弥漫性骨质溶解破坏及死骨形成。软组织肿块和骨膜新生骨形成等征象相对少见，通常与合并感染有关。
诊断标准
①有抗骨吸收药物、抗血管生成药物或免疫调节剂等药物治疗史，无头颈部放疗史。②具有以下典型临床症状及体征并持续8周以上：颌面部软组织炎性肿胀、局部流脓、疼痛、下唇麻木、伤口长期不愈、窦道形成、颌骨外露、死骨形成、开口受限等。③排除恶性肿瘤骨转移。④影像学检查的典型表现：X线平片表现为骨质稀疏、骨质破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折。CT扫描显示病灶内弥漫性骨硬化、斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区、骨皮质破坏、骨膜增生或病理性骨折。下颌骨炎症中心区表现以骨质吸收为主，可出现死骨分离或不分离，外周骨质增生，骨髓腔密度增加、下颌管影像不清等；上颌骨则易出现死骨分离及上颌窦内软组织炎症等。⑤组织病理学表现：死骨中心区域可见空虚骨陷窝、骨髓腔内的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润、变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞。电镜下显示骨细胞皱缩，细胞器消失，细胞核的染色质凝集，骨基质的胶原纤维溶解变性。同时具备①、②、③，以及④或⑤其中1项即可诊断为MRONJ。
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