消化道出血原因(Crohn's?肠结核？吻合口溃疡？Meckel's憩室？)

病例信息

患者，男性，54岁。解黑便5天。于2024年5月9日入院。

现病史：患者及家属诉5天前在当地卫生院因肛周脓肿(考虑结核性)住院手术治疗，术后2天无明显诱因出现解黑便症状，大便不成形，每次量不详，每日约5-6次，伴有暗红色血液，量多，伴头晕、乏力、心悸。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、发热、畏寒、胸闷，无晕厥、气促等症状；于今日转入我科治疗，我科以“消化道出血”收住，病程中患者精神、纳食眠差，小便正常。

既往史：平素身体健康状况差，否认心脑胸血管疾病,否认肺部疾病,否认肾脏疾病，否认内分泌系统疾病,否认糖尿病,否认高血压，否认冠心病,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史。2023年10月因“不完全性肠梗阻”在外院治疗；同年11月在省级医院行内镜下肠息肉切除术；同年12月份因肠梗阻、空肠穿孔在省级医院行手术治疗（具体描述不清）。2024年5月1日当地卫生院胸部CT考虑双肺继发性肺结核。否认输血、外伤史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不祥。

专科检查：一般情况差，慢性病面容，贫血貌，消瘦，营养差，腹平坦，右中上腹可见长约8cm陈旧性手术疤痕，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，骶尾部皮肤发红，双下肢凹陷性水肿。专科查体：肛门视诊：膀胱截石位，肛门5-6点位可见一长约5x3cm切口，切口大量粪便附着，肉芽生长欠佳，指诊：肛内无异常，肠腔无狭窄，括约肌功能松弛，指套无染血。肛门镜检查：因患者疼痛未能成功。

分析处理

既往检查：

1、2023年10月DR检查：

2、2023年12月省级住院证明：

3、当地卫生院2024年5月3日手术病理检查:

4、当地卫生院胸部CT检查:

 2024年5月9日入院第一次危急值报告内容： 血常规：(HR)血红蛋白，49g/L。给予输血3U。实验室检查：血型(抗-D)，阳性(+)； 凝血七项：凝血酶原时间测定，13.1S，活化部分凝血酶时间，39.5S，D-二聚体，0.59mg/L FEU； 血糖：(HR)血糖，8.71mmol/L； 肝功能：(HR)总蛋白，48.5g/L，(HR)白蛋白，23.3g/L，前白蛋白，48mg/L，直接胆红素，7.8umol/L，(HR)γ-谷氨酰转移酶，95U/L； 电解质七项：钾，2.98mmol/L，钠，134mmol/L，氯，96.6mmol/L，钙，1.76mmol/L，镁，0.65mmol/L，磷，0.69mmol/L； 粪便隐血：隐血实验，弱阳性；2024-05-10血常规：(HR)白细胞，2.0*10^9/L，中性粒细胞百分比，80.9%，(HR)红细胞，2.15*10^12/L，(HR)血红蛋白，64g/L，(HR)血小板，116*10^9/L。2024-05-11血常规：中性粒细胞百分比，88.1%，(HR)红细胞，3.63*10^12/L，(HR)血红蛋白，108g/L，(HR)血小板，113*10^9/L； 超敏C反应蛋白测定：常规C反应蛋白，111.6mg/L，超敏C反应蛋白，>5.0mg/L； 血糖：(HR)血糖，7.91mmol/L； 肝功能：(HR)总蛋白，52.0g/L，(HR)白蛋白，23.5g/L，前白蛋白，61mg/L，(HR)γ-谷氨酰转移酶，97U/L； 电解质七项：钾，3.43mmol/L，钠，135mmol/L，钙，1.89mmol/L； 血沉：血沉，23.0mm/h； 感染两项：白细胞介素-6，14.3pg/ml，降钙素原，0.6ng/ml；结核抗体：结核分枝杆菌抗体，阴性(-)。电解质七项：钾，2.66mmol/L，钠，132mmol/L，氯，97.9mmol/L，钙，1.77mmol/L，二氧化碳结合力，21mmol/L； 肝功能：(HR)总蛋白，43.1g/L，(HR)白蛋白，20.7g/L，前白蛋白，46mg/L，总胆汁酸，20.1umol/L，直接胆红素，10.8umol/L，(HR)天冬氨酸氨基转移酶，58U/L，(HR)γ-谷氨酰转移酶，145U/L； B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定（双抗体免疫荧光法）：N-端脑利钠肽前体，558.0pg/ml；

 2024年5月10日入院第二天第一次输血后19时08分，测体温39.3℃，给予肌肉注射复方氨林巴比妥注射液2ml,静脉注射地塞米松注射液5mg，嘱患者多饮温水，擦浴身体，19时55分，复测体温39.4℃，给予布洛芬混悬液10ml口服,嘱患者多饮温水，半小时后复测体温明显下降，嘱患者注意保暖。

（营养科会诊）病史简要：患者因消化道出血入院，重要辅助检验、检查：患者低蛋白血症，会诊目的：患者营养不良，特请贵科指导肠外营养支持治疗，病史回顾：患者目前诊断：1、消化道出血查因；2、失血性贫血（重度）；3、低蛋白血症；4、白细胞减少症；5、电解质代谢紊乱；6、凝血功能异常；7、肝损害；8、主动脉硬化；9、胸腔积液；10、腹腔积液。营养风险筛查阳性，专科查体记录：患者一般情况差，面色苍白，辅助检查：NRS2002营养风险筛查评分3分；SGA评估表示：中度营养不良，印象诊断：营养科诊断：营养不良，会诊意见：据患者病情应给予总热能1450kcal/日,其中碳水化合物218g，蛋白质54g，脂肪40g，因患者目前暂禁食，若专科情况允许、患者病情适宜、经患者及家属同意，建议静脉加滴三升袋1440静脉营养液一袋/日，以足够补充患者每日所需总热能。

（感染性疾病科会诊记录）:患者肛周疼痛1月余，解黑便5天就诊入院，病程中偶有干咳、发热，无咯血及呼吸困难，1年前曾发现肺部阴影，未系统诊治，查看患者，一般情况差，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿啰音，心率83次/分，律齐，腹软，中上腹见一陈旧性手术疤痕，全腹无压痛，双下肢水肿，2024年5月1日肺CT检查见两肺内多发结片状病灶及弥漫粟粒状结节。诊断印象：1.双肺继发型肺结核？2.余同我科；建议：1.复查肺CT，完善结核菌素试验、结核感染T细胞检测、口痰查抗酸杆菌（3次）；2.待上述检查完善后再会诊。

 2024年5月14日入院第二次危急值报告内容： (HR)白细胞，1.1*10^9/L。

血常规：(HR)白细胞，1.1*10^9/L，中性粒细胞百分比，86.6%，(HR)红细胞，2.45*10^12/L，(HR)血红蛋白，72g/L，(HR)血小板，112*10^9/L； 凝血四项：凝血酶原时间测定，15.9S，国际标准化比值，1.43，活化部分凝血酶时间，46.0S； 超敏C反应蛋白测定：常规C反应蛋白，105.4mg/L，超敏C反应蛋白，>5.0mg/L；心肌酶无异常。

胃镜检查：1、反流性食管炎（C级）；2、慢性萎缩性胃炎（C2）伴胆汁反流。

2024年5月15日入院第三次危急值报告内容： (HR)血红蛋白，41g/L。大便暗红色，量多，考虑活动性出血。继续输血治疗。

行腹部增强CT检查：

2024年5月16日:现为明确腹水性质，在征得患者及家属同意后行腹腔穿刺术。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，取右下腹为穿刺点。定位后用2%利多卡因对穿刺点进行局部麻醉，在实时超声引导下取穿刺针沿引导线经腹壁逐层刺入右下腹无回声区内，进针点到到无回声区中心约2.6m，拔出针芯，见浅黄色清亮液体流出，抽出100ml；拔出穿刺针。术毕，局部固定包扎。术后注意事项：1.卧床休息24小时。2.观察生命体征、腹部情况。

腹水脱落细胞学检查:

2024年5月17日入院第四次危急值报告内容： 血常规：(HR)白细胞，1.39*10^9/L；

多学科会诊(MDT)记录讨论时间：2024-05-20

总结：一、患者目前诊断：1、消化道出血查因（小肠出血？其他？）；2、失血性贫血（重度）；3、腹腔积液查因（结核感染？低蛋白血症？）；4、低蛋白血症；5、重度营养不良；6、全血细胞减少查因（血液系统病变？感染相关？）；7、肺结核；8、电解质代谢紊乱；9、凝血功能异常；10、肝损害；11、肛周脓肿术后感染；12、反流性食管炎（C级）；13、慢性萎缩性胃炎（C2）伴胆汁反流；14、主动脉硬化；15、失血性休克。明确出血病因不明确，多考虑小肠疾病出血，结核、血管异常、肿瘤、术后病变等不排除；但肺结核诊断明确，但目前抗结核药物暂时无法使用，先积极治疗出血，待出血停止立即抗结核治疗。

二、治疗方案：目前暂可行止血方案，行血管造影检查，若有查看血管出血情况，给予栓塞治疗，但此治疗有肠坏死风险，需充分沟通病情；患者有白细胞、血小板减少，可进一步完善血涂片、骨髓穿刺检查。患者一般情况差，重度营养不良，治疗上加强营养支持治疗。

手术开始时间：2024-05-20 18:45麻醉方式：局麻+心电监护

术后诊断：消化道出血

手术所见：

已施手术：腹腔干造影+肠系膜上动脉造影+肠系膜上动脉栓塞术

DSA检查：

常规消毒铺巾，肝素盐水冲洗导管、导丝、导管鞘，心电监护局麻下采用Seldinger穿刺技术经右侧股动脉入路置入5F动脉鞘，插入5F-YASHIRO导管，多次勾挂腹腔干未能成功，遂更换RH导管，成功钩挂腹腔干，分别超选至肝总动脉、胃十二指肠动脉，连接高压注射器造影，造影未见明显出血染色；后更换YASHIRO导管钩挂肠系膜上动脉，造影后未见确切出血点，后置入微导管导丝系统，超选肠系膜分支动脉，造影可见胰十二指肠动脉一分支存在片状出血染色，造影剂漏入肠管，超选出血分支，经微导管缓慢注入稀释立止血溶液6ml，后使用明胶海绵条栓塞出血动脉，栓塞完毕后再次造影示出血染色灶消失；随后继续使用微导管导丝系统超选肠系膜上动脉其余分支动脉造影，未见确切出血染色，术中患者烦躁不安，诉平躺困难，双下肢冰冷、麻木，并多次尝试自行弯曲双下肢，术中检查双下肢动脉搏动强劲，无血管闭塞相关表现，考虑为局麻下，手术时间较长，病人保持同一姿势过长，出现烦躁不安，遂退管拔鞘，术毕，穿刺点压迫15min后盐袋加压包扎，担架送回病房。

 2024-5-21患者昨日行DSA检查+胰十二指肠动脉一分支栓塞术，于23：05返回病房，返回病房后测量生命体征平稳；查看患者未诉腹痛、腹胀症状；后患者出现便血2次，暗红色，总量约400ml，给予急诊查血红蛋白：78g/L,患者便血不排除存在活动性出血可能，给予白眉蛇毒血凝酶止血治疗，并申请输血治疗。

2024-5-23患者于20：30左右开始出现便血症状，呈暗红色，共便血3次，总量400ml，无呕血症状。考虑患者再次活动性出血，急诊复查血常规 血常规：(HR)白细胞，2.83*10^9/L，(HR)红细胞，3.05*10^12/L，(HR)血红蛋白，90.00g/L，(HR)红细胞压积，26.90%，(HR)血小板，96.00*10^9/L； 急诊复查：血气分析(ICU)：钾，3.90mmol/L，血红蛋白，69.00g/L。现不排除上段小肠出血，拟急诊完善胃镜检查是否有出血点，但患者拒绝行胃镜检查。现治疗上给予生上抑素、氨甲环酸、泮托拉唑钠、立止血治疗，并申请输血治疗，继续补液扩容，动态监测血红蛋白、生命体征。

2024.05.24 患者仍有消化道活动性出血，建议完善胃镜检查或至上级医院就诊，但患者及家属拒绝胃镜检查；要求至上级医院就诊，要求自动出院。

后续待随访~~~

总结与讨论

1、患者消化道出血原因？2、下一步如何治疗？