经尿道前列腺手术

概 述

前列腺增生症是老年男性的常见病和多发病,随着我国老龄化社会的来临以及近年来由于生活方式的改变而导致的发病率增高,需要进行经尿道微创手术治疗的前列腺增生症患者越来越多。经尿道前列腺电切术,被一贯公认为手术治疗前列腺增生症的“金标准”。近年来,随着手术器械与手术方式的改进,使得该手术的地位得到进一步的巩固。其中具有代表性意义的事件是双极等离子汽化电切镜的出现和普及以及经尿道前列腺剜除术在国内外的推广与认同。

双极等离子电切镜的特点是在电切环上增加了一个中位电极,使高频电流经介质(生理盐水)与工作电极产生回路,在工作电极电切环上产生等离子体,而具有高能量的等离子体成为切割组织的有效工具。和单极电切相比,双极等离子电切镜不需要贴负极板。其工作原理不需要经人体组织产生电流回路,这样就不需使用绝缘性的冲洗液,而改用含电解质的生理盐水冲洗液,这大大减少了经尿道电切前列腺综合征的发生率;单极电切则由电极经人体组织再到电极的电流回路。在工作电极和组织的接触点,由于大量的电流通过产生的热效应是切割的主要动力。双极等离子电切通过电极,介质到电极的回路,在电切环局部产生等离子体而产生的切割,变被动的切割为主动的切割,而具有较高的切割效率。不受被切割组织的导电性的影响,电切环不会被组织粘连,热损伤效应降低,无电流通过全身,且细微部的飘动的组织也能切割。在电凝止血方面,因采用纯频电流,减少杂波的影响,使电凝不含有热效应而减少对血管组织的进一步破坏,达到一种干燥止血的效果,大大提高了对血管壁较薄、含弹力纤维及平滑肌较少的静脉血管的止血效率,并且由于被电凝血管中的弹力纤维融合,使血管再次开放出血的可能性降低,止血变得更加可靠。

经尿道前列腺电切术(TURP)已问世80余年。20世纪80年代国外大量病例随访资料总结发现 TURP与开放手术比较,在住院时间、并发症、病死率等方面优于开放手术,同时也确定了TURP治疗前列腺增生症的金标准地位。但是唯独在尿流率改善和远期复发率这两个指标,TURP劣于开放手术。据文献统计,TURP远期复发率为16%~17%(5~8年),而开放手术仅为6%左右,其最根本原因是由于TURP不能像开放手术那样彻底切除增生的前列腺组织,但开放手术的创伤性又导致其不能成为金标准的治疗方法。因此,寻找一种结合两者优势同时避免两者缺点的新的微创技术成为笔者的努力目标。经尿道前列腺剜除术( TUERP)正是基于这种思路产生的。

经尿道前列腺剜除术是结合传统的经尿道电切术和开放性前列腺摘除术的优点而发展起来的一种手术方式与操作技术,该术式具有微创腔内手术创伤小、恢复快的特点,又能达到开放手术的彻底性、不复发的效果。相较于传统手术方式,是一种革命性的进步。手术中并不计较于一点一面的止血,而是采用大迂回、大包干的方式,将被切割的前列腺组织在解剖层面上将血供阻断。这是在研究腺瘤血液供应的情况下,按血管分布设计手术步骤的一种良好的探索。先切断腺瘤的动脉供应,应是提高腺体的切割效果的一种最合理的方法。所以,Nesbit法先靠近包膜切出一条环形沟,以切断增生组织的全部血供,减少出血。而经尿道剜除术继承了 Nesbit法的精髓,先断血供,再切腺体。但又发展并完善了阻断血供的方法。并没有人为地切出一条分开增生腺瘤和包膜的环形沟,而是在解剖层面寻找到增生腺体和外科包膜之间的层面,在剜除前列腺瘤的过程中,将进入腺体的血管封闭,然后再切除腺体组织。前列腺增生症患者的前列腺包膜实际上是由前列腺囊和内层的“外科包膜”(也称为假包膜)两层构成。而“外科包膜”实际上是前列腺周围带腺组织被内层增生的腺体压迫而成。施行开放性前列腺摘除术时,即沿此平面将内层的增生腺体剜除。实践证明增生腺体和外科包膜间有明显的解剖界面,这也即是经尿道剜除术的理论基础。

完善的止血是剜除术最重要的优势。经尿道前列腺电切术的出血,一般在术中与术后出现,术中及围术期出血处理是对手术者的最大挑战,出血也是手术者的最大敌人。电切时腺体创面的形成,不可避免会引起动脉与静脉的切断和开放。在

手术过程中,既要保证视野的清晰,又要 防止失血过多以及使灌洗液进入血液循环减少到最低限度,并确保手术顺利进行和患者的生命安全,因此止血是经尿道前列腺电切中的一项重要操作技术,传统的止血方法最关键的操作是对点对点的电凝止血术。经尿道前列腺剜除法是先断血供,再切腺体,较好地解决了动脉止血的问题。

传统电切术中,切割创面的静脉开放不可避免。由于开放静脉腔内压力始终低于灌注压,因而静脉渗血在灌注条件下常无法见到。通常应用既能切割组织又有电凝作用的混合电流,则切除的小静脉可同时被电凝,故创面出血可减少。未被电凝开放的静脉在冲洗液作用下有的管壁被压迫而闭合,但多数开放的静脉则被灌洗液逆行灌洗进入循环。在整个电切过程中,切割创面开放的静脉一般均无法进行电凝止血,故在排空后开始灌注时膀胱内压较低,均有出血及冲洗液进入血液循环的可能。故在电切的过程中,始终是在创面有一定的出血情况下进行的,只是出血的程度在不同的条件下表现不一而已。因此,经尿道电切术必须要在一定时间内完成,才能防止TURP综合征的发生。在经尿道前列腺剜除术中,通过对腺体的剜除,由外科包膜进入到增生腺体的静脉完全裸露并行走在外科包膜的自然平面上，在双极等离子电切镜优良的电凝效应下,静脉断端均可被完全封闭,灌洗液逆行进入循环的过程被完全阻断,在排空后膀胱内压较低时,也不会出现静脉出血。不同于传统的前列腺电切术,剜除术的止血是动脉和静脉的完全止血;剥离腺体的外科包膜层也完全不同于已被切除腺体组织的包膜层,完全没有被切断后开放的静脉,而这在 TURP综合征的预防中是具有决定性作用的。

所以,我们可以得出结论:经尿道前列腺剜除术可以在切除增生腺体组织之前将增生腺体的动脉和静脉血管阻断,这可减少出血和冲洗液的吸收。同时,由于将增生组织和外科包膜剥离,使被切除组织轮廓边界分明,不易造成穿孔和括约肌的损伤,并使增生组织的切除变得更加彻底,和开放性前列腺的摘除具有相同甚至更佳的疗效。