病例胸膜固定术成功治疗一例难治性气胸的治疗体会

病例信息

病例特点:

     1.姓名:汪某某，男性，72岁，于2024.3.18入院

2.主诉:突发右侧胸闷不适1天伴意识模糊2小时；

3.体征：T：36.2 ℃，P：99 次／分，R：22 次／分，BP：138／81mmHg。专科检查:胸廓对称，右侧呼吸运动减弱，右侧语音震颤减弱，右肺叩诊呈过清音，右肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及异常啰音，双肺闻及胸膜摩擦音，4.辅助检查:2024-01-24 我院急诊胸部CT：右侧气胸，肺压缩约30%，双侧肺气肿，未见明显胸腔积液。二、拟诊讨论:（一）初步诊断:1.自发性气胸(右)2.慢性阻塞性肺病伴有急性加重3.呼吸衰竭

分析处理

2024-03-18 11:45          急诊予以行右胸腔闭式引流术。取右腋中线第2肋间为穿刺点，沿下一肋骨上缘置入24Fr胸腔闭式引流管1根，引出大量气体，操作顺利。经胸腔闭式引流术治疗，患者仍然持续胸闷，并意识逐渐出现模糊，病情逐步加重出现呼吸衰竭，遂经呼吸内科会诊后转入呼吸·ICU病区，入科后重新评估病情逐步摸索调整治疗方案，先后给予7次胸腔闭式引流管留置及有创呼吸机无创呼吸机高流量氧疗序贯治疗，2024-03-25 22:29    21：30左右心电监护提示患者血氧降至70%，患者出现明显呼吸困难。立即调节无创呼吸机参数，但患者血氧无明显上升。完善动脉血气提示患者氧合指数43%，紧急气管插管。后患者血氧饱和度上升至95%。于2024年4月30日，5月2日及5月8日先后三次进行胸腔灌注治疗，目前复查胸腔CT右侧气胸痊愈，已经于5.16拔除引流管，前后住院治疗近58天，最终患者气胸治愈，安全出院

总结与讨论

顽固性气胸是一种临床常见且治疗困难的呼吸系统疾病，常规治疗方法往往难以取得理想的效果。近年来，胸腔灌注多西环素作为一种新兴的治疗方法，逐渐受到临床医生的关注，由于肺大疱的存在和破裂是大部分难治性气胸发生和治疗困难的原因,所以难治性气胸的诊断和治疗的重点是肺大疱。对于难治性气胸的治疗,外科开胸手术切除肺大疱加胸膜摩擦是防治气胸复发最有效的方法,但因手术存在创伤及风险,且费用高,尚未被作为最佳方法采纳。而电视胸腔镜治疗难治性气胸虽效果良好，但技术要求高,手术需要全身麻醉,属机械性操作,创伤性较大,费用昂贵,基层医院难以广泛开展,目前仍不能完全替代内科胸膜粘连术。胸膜粘连术是治疗难治性气胸的有效方法之一,其作用机制主要是通过生物、理化刺激,产生无菌性变态反应性胸膜炎症,使两层胸膜粘连,胸膜腔闭锁,达到防治气胸复发的目的。胸膜粘连法主要有经引流管注入法、滑石粉喷洒法、开胸胸膜粘粘法及经内镜胸膜粘粘法。虽然开胸胸膜粘连法治疗气胸复发率低、疗效可靠, 但因其内在危险性、费用高等原因,故无法作为最佳的方法被医患所接受,目前临床上较多采用经引流管注药而进行胸膜粘连。近年来认为运用内科胸腔镜治疗难治性气胸具有创伤小、手术风险低、操作简便等优点,已成为内科治疗难治性气胸尤其难治性气胸的热点,有人用纤支镜代替胸腔镜以治疗难治性气胸。此次我们对一例72岁难治性气胸患者采用胸腔引流管注射多西环素作粘合剂,气胸吸收时间明显缩短,有显著临床意义。且无明显不良反应,采用多西环素作粘合剂具有以下优点:① 具有 良好的组织相容性,无毒性,无刺激性,无副反应;② 使用后三四周左右可被组织吸收;④ 具有一定的杀菌作用, 对脆弱杆菌、粪肠杆菌、大肠杆菌和金葡萄球菌有杀灭作用，另外可以引起无菌性炎症,使脏层、壁层胸膜粘连减少复发,具有修复以及粘连的双重功效,操作方便、痛苦少、创伤小、效果好。我们认为采用内科胸腔镜直视下注射医用粘合剂,可直视下进行局部肺大疱充填注射,增加治疗的准确度,可减轻粘连剂广泛粘连等副反应,如果经内科胸腔镜具手术切口小;采用局部麻醉,无需全身麻醉等优点,降低了手术风险,为治疗难治性气胸的一种先进、实用、确切的治疗手段,尤其适用于伴有心肺功能差、高龄以及不适宜外科手术的患者,值得临床推广应用。在开展内镜下直视下粘合剂粘闭肺大疱手术时应注意下述几点:①术者需有较熟练的胸腔镜操作技巧;② 术前必须行胸部 CT,以粘连不严重者为佳,如严重的膜性粘连可考虑电视胸腔镜手术或开胸手术。

治疗原理

多西环素是一种广谱抗生素，具有强大的抗菌作用。胸腔灌注多西环素治疗顽固性气胸的原理在于，利用多西环素的药理作用，抑制胸腔内细菌的繁殖，促进胸膜粘连，从而达到治愈气胸的目的。胸腔灌注多西环素治疗顽固性气胸是一种有效的治疗方法，具有一定的杀菌作用, 对脆弱杆菌、粪肠杆菌、大肠杆菌和金葡萄球菌有杀灭作用，可以引起无菌性炎症,使脏层、壁层胸膜粘连减少复发,具有修复以及粘连的双重功效和促进胸膜粘连，达到治疗气胸的目的。然而，在治疗过程中，需严格掌握操作技巧，注意药物浓度和剂量的控制，同时密切观察患者的病情变化，以确保治疗的安全和有效。未来，随着对多西环素药理作用的深入研究以及临床经验的积累，相信这一治疗方法将在顽固性气胸的治疗中发挥更大的作用。