经尿道手术的基本操作和训练

电切镜的操作方法

一、患者的麻醉及体位

电切手术患者麻醉首选腰麻或硬膜外麻,根据手术及患者条件也可采用骶麻,个别因麻醉失败或特殊原因可施行气管内麻。采用截石位,但双腿高度略高于普通截石位(超截石位),以便于操作,以防双腿阻碍窥镜左右摆动。需要注意的是,因为电切手术有时经常需要下压电切镜,如前列腺增生导致尿道“爬坡”现象明显、处理膀胱顶部肿瘤时,因此可使患者臀部略超过手术床2~4cm 以利于下压动作。

二、术者的准备

(一)熟悉器械

术者应首先熟悉电切镜的基本构造、器械各部分的主要功能，了解器械的特点,如外鞘口径、手柄的操作是主动式还是被动式、电极是单极还是双极等。笔者认为在手术前花上几分钟来确认器械非常必要,比如使用的是单极电切镜，就需要加贴负极板,并检查冲洗液是否为非离子溶液。临床中就曾经发生过惯用双极电切镜的术者临时采用单极电切,忘记换掉盐水冲洗液而导致窥镜损坏的事例。

电切镜的操作手件分为主动式和被动式。前者电切袢在弹簧作用下自行伸出镜鞘,处于待切状态,术者示指扣回手件,电切袢同步回到鞘内,松手则电切袢自动弹出;被动式则相反,非工作状态时电切袢位于镜鞘内,当术者示指扣动手件时,电切袢伸出,松手则电切袢再次回鞘。因为电切通常发生在电切袢回鞘的过程中,所以当电切袢回鞘时需要术者主动用力的则称之为主动式,反之则称为被动式。

主动式电切镜和被动式电切镜在手术效果上没有差异,主要是使用习惯问题。

(二)术者姿势及持镜手法

术者在术中通常取坐位。确认座椅的稳固程度并调节至适合操作的位置后坐下。双手持镜时,电切镜在胸前位置,肩膀应能自然放松。位置过高和过低都易导致疲劳,并妨碍手术操作。

持镜手法(以右利手为例):右手拇指和示指分别深入操作手件的套环中,左手持枪式扶稳摄像头,因为电切镜一般为30°镜,具有方向性,故左手需注意调整摄像头,无论窥镜如何转动,保持12点方向始终朝上,以免干扰术野方向的判断(即摄像头不动,窥镜动)。

(三)术前检查器械

电切开始前,应将光源、摄像、冲洗液胶管、电切袢等与电切镜全部连接好,并一一检查光源、摄像等是否正常,根据实际情况进行调焦对白,以获得最满意的显示图像。

电视摄像系统使用要点:

1.定位 为确定方位不致引导错误,应确定摄像方向,一般将摄像头标志点放于12点或左手枪式握法保持正确方向。摄像头始终朝向一个方向而无论窥镜如何转动(即摄像头不动,窥镜动)。

2.聚焦与对白

(1) 聚焦:使影像清晰的调节。

(2)对白:使影像色彩接近正常色泽,以白色为基准的调节过程。

3.光源使用250W 以上卤素光源或亮度高纯的光源。

4.保护视野 电视下行汽化操作大大减轻了操作者的强度,带来了很大便利,但电视摄像系统受光源、摄像机等条件限制,透视能力不如肉眼,抗干扰性不强,因此,保护视野十分重要!

(1)目镜:因渗泡等原因带有水分,加之手加温易产生雾,影响清晰,及时给予擦拭。

(2)物镜:应注意以下几点:①防止汽化袢绝缘破损产生放电损坏窥镜;②组织块收切时,粘连于鞘上妨碍视野;③及时止血,防止膀胱内冲洗液红染影响视野,手术过程中有条理、次序进行,及时电凝可见的出血、渗血点。

打开电切镜的入水口,观察水流是否顺畅,电切镜密封程度是否满意,检查有无漏水。扣动操作手件,检查电切袢是否能够灵活伸缩。

电切一般采用脚踏板操作。因此,术中应将脚踏板放在合理位置以利于操作。要明确电切踏板和电凝踏板的位置,避免错踩。

(四)进镜方法

由于电切镜外鞘一般为25~27F,即保证口径不过大,也保证了连续式低压灌流;28F口径不适合东方人种,难以插镜,术后尿道口狭窄多见;24F口径理想,但不能实现4mm 窥镜使用下连续灌洗,必须使用特制3mm窥镜,不便一镜多用的目的。

但即使选用25~27F的电切镜,其相对于膀胱镜而言,仍然较粗。在置入尿道之前,一定要充分润滑,并推荐以下方法进镜:

首先使用闭孔器,使外鞘进入尿道,以免划伤,保持外鞘于尿道前段不再深入,退出闭孔器,置入内鞘及窥镜,直视下继续进镜。其优点:①不易造成假道等损伤;②可观察前尿道病变如狭窄、炎症,采取处理;②便于观察前列腺增生的形态,无干扰,不易引起出血而影响视野。

如果在使用闭孔器的情况下还是难以进入尿道,通常是因为尿道舟状窝部狭窄,有学者推荐使用12号弧形刀片于背侧稍微切开后,再置入闭孔器及外鞘。在尿道腹侧切开尿口,容易造成术后排尿时尿液飞溅以及尿线不稳定,操作时需要加以注意。如经过上述操作仍难以进镜，可只采用电切镜内鞘或者口径更小的窥镜在直视下进镜,了解患者尿道情况。切不可粗暴操作,造成不必要的损伤。适的电切镜。

有条件的单位可以在进镜前采用球头探条测量患者的尿道直径,根据实际情况选用合适的电切镜。

电切袢基本切割技术

一、电刀参数及电极选择

(一)单极电切和汽化参数

1.电刀参数一般采用300W以上电刀,要求性能稳定,高频电流较纯,低频电流少的高质量电刀(高频发生器)使用时,通常采用电切:260W±(250~300W);电凝:60W±(40~80W)。

2.汽化电极(袢)选择 常见有3种:

(1) 纵槽袢:为最基本的汽化袢,汽化效果好,止血效果最好,切割效果略差于射芒和切割袢。

(2)射芒袢:具有较好汽化效果兼备止血和切割作用的电极。

(3)切割袢:具有类似电切的切割作用,但有一定的止血效果和汽化效果。因此,保证了切割速度,同时减少了止血动作及时间,是最常用的汽化袢。

(二)双极电切和汽化参数

双极等离子体电刀(发生器)的自动化程度高,开启后即自动设定默认值,即切割160W、电凝80W。一般能完成临床要求,除非特殊情况,无需调整。电极目前有3种:

1.杆状电极 可作点切割、烧灼或类似激光切割作用。可用在尿道狭窄、膀胱颈狭窄切开术中。

2.柱状电极 作为初学、止血用途,止血效果好。

3.环状电极 即电切袢,与单极类似,主要作切割用,现有大小、口径之分。

二、基本操作动作要领

使用电切袢切割时,无论是单极还是双极,在电切时均有一些共同的基本要点。可分为:

1.平行收切 即单纯电切绊回缩时切除。这是最常用的切除方法,属于定终点的切割法-当保持电切镜不动,镜鞘的前方则为本次切割的终点。术者可根据术中的情况自由地选择切割的起点。其优点是准确、安全,术者能完全控制电切的范围和程度。其缺点是缺乏效率。单纯的平行收切,所切割的组织较局限,手术时间也较长。但比较适合不熟练的初学者。

2.弧行收切 平行收切+电切镜摆动切除。其与平行收切的区别在于:它利用了电切袢的摆动,达到了“挖”的效果。大家可以想象用小勺子吃冰激凌。平行收切是用勺子在冰激凌的表面平刮,而弧形收切则是一边刮,一边挖进冰激凌内,所得效果是大不一样的。所以,弧形收切的优点在于切割的效率提高了,单位时间内可以切除更多的组织。另外,在进行经尿道膀胱肿瘤切除术的时候,经常要用到弧形收切这个动作。它的缺点也同样在于电切袢的摆动,由于电切镜发生了摆动位移,切割的深度和终点都发生了变化。假如对空间定位或切割层面判断不清或者判断失误,很容易发生诸如挖得过深等情况,导致误损伤。因此，它应该是一个熟练的腔内泌尿外科手术医师要掌握的动作。

3.混合收切 平行收切+弧行收切结合动作。一般用于切割大块的组织。比如前列腺剜除后,对大块剥脱腺体的收获性切割阶段。术者根据情况自由选择。兼顾了准确性和效率性。

4.推切 推出电切绊时的切除。这并不是一个经常使用的电切动作,并不适合初学者使用,因为初学者往往不能很好地进行空间的定位,当推出电切袢时,往往缺乏对前方情况的预判,极容易造成误损伤。但如果作为熟练的操作人员，想要提高手术技巧,则应该很好地掌握推切的手术技术。比如经尿道前列腺剜除术中,推切有时是一个非常有用的技巧。对膀胱颈进行切开时,推切也要比收切安全。

5.拖刀切除 电切绊不回缩而电切镜回拖。这是用得比较少的切割法,属于定起点的切割技术。但是,由于切割的终点不定,要求术者对空间和结构必须有着良好的了解和情况预判。在切除一些体积极大的前列腺时,为了加快手术效率,可能使用这种切割方法。

三、单极切割的特点和要领

单极利用人体作为电流回路,在靶组织处将电能转化为热能。通过迅速对组织加热,使靶组织接触面温度超过400℃,沿电极加热点构成的轨迹产生切割、汽化作用。

靶组织对这种射频切割的反应是由射频能量、功率设置、切割袢的接触面积、组织接触时间、组织的阻抗等因素决定的。而单极电刀的发生器决定了射频能量的各种特点,如频率、振幅等。不同厂家的参数间可能有一些小小的差异。较新型的单极发生器还提供了混凝、混切等模式可供选择。

由于这种单极的加热切割效果非常明显,常常会使得手术者有器械“锋利”的感觉。在双极刚开始问世的时候,由于达不到单极切割的锋利感和爽快感,曾在一段时间内影响了双极的临床推广。

然而,有一利则有一弊,单极的热效应穿透明显,因此造成的误损伤的机会也较大。当切除尖部组织时,因热穿透损伤较重,可能损伤尿道外括约肌,导致尿失禁发生率增加。同时,单极易引起闭孔神经反射,导致严重副损伤。电切温度高,导致出血和尿道狭窄的几率增加。同时,单极切割时的热能容易在创面产生焦痂,这些焦痂在术中可暂时封闭血管,但是术后焦痂脱落时,有增大术后出血发生率的可能。

同时，单极切割需要用负极板,电流通过人体,在一定程度上有灼伤电流通路组织的风险。特别在负极板贴得不够平整时,这种危险也随之加大。有报道指出,单极对心脏起搏器起到干扰作用。

四、双极切割的特点

双极电刀是目前泌尿外科经尿道操作的主流器械。经过近十余年的不断改进,双极面世时为临床医师所诟病的切割启动较慢、切割效率不高的问题已经得到质的改善。目前,等离于双极系统对组织的切割性,与传统单极已经区别不大。双极电刀可以广泛用于前列腺增生症尿道狭窄、膀胱颈纤维挛缩、腺性膀胱炎、膀胱白斑、输尿管口囊肿、输尿管间嵴增高肥厚、精阜肥大引起尿道梗阻、尿道息肉、顽固性慢性前列腺炎、前列腺囊肿等疾病的治疗中。

以等离子双极电刀为例,它是由一个工作电极和一个回路电板组成,利用高频电流通过2个电极时激发生理盐水形成动态等离子体,可以将前列腺组织内的有机分子键打断,使接触组织产生汽化,深层组织产生2~3mm的均匀凝固层,也使深层的小动静脉毛细血管迅速闭合，止血效果好。靶组织表面温度仅40~90℃,热穿透深度有限,有效地保护了尿道外括约肌免受热损伤,使切面组织变性少,减少组织瘢痕,利于上皮再生,尿道膀胱刺激症状轻。几乎不产生焦痂,减少了因焦痂脱落所致的继发性出血几率。组织结构清晰,因此一般不会切穿包膜,同时因前列腺包膜胶原纤维阻抗与增生的前列腺组织不同,切至包膜时等离子体切除效率明显降低,这在一定程度上保护了外科包膜,增加了手术的安全性。双极高频电流只在局部形成回路,不穿过人体,所以热透不深,能有效地防止闭孔神经反射,大大减少损伤前列腺包膜外的男性功能神经,减少术后功能障碍的发生。

五、前列腺电切时的深度判别和方位 判别

1.深度判别 主要是观察切面情况,腺体汽化时创面为淡黄色,带有微小炭化颗粒;外科包膜则为白色致密色泽,膀胱颈部则为白色环形纤维表面;外科包膜深层(即将穿破包膜的深度)为粗纤维,红白相间,编织样表面;穿破包膜可见包膜外脂肪,黄色带闪光细小颗粒，也可见血管,常带有出血。

2.方位判别 要求有三维立体空间感,即有正确识别标志的能力。解剖标志:

(1)双侧输尿管口:在进行前列腺电切时,应该首先确认双侧输尿管口的位置。因为许多增生的前列腺,中叶往往突入膀胱内,严重者可以达到输尿管嵴位置。因此,在手术开始前,视野清晰的时候确认输尿管的位置是非常必要的,以免在切割的过程中误伤输尿管开口,导致输尿管开口狭窄等并发症。

(2)膀胱颈口精阜部位:即前列腺尖部位。此位置是尿道外括约肌的标志点,在此附近所进行的操作有造成尿道外括约肌损伤的风险。术者电切时应尤其注意精阜这个解剖标志。

此外,使用电视监视系统时则更应该注意摄像头与窥镜的关系、方位,以免造成错误引导。

电切袢基本凝血技术

一、基本操作动作要领

与电切一样,电切袢的凝血动作要领有一些共同点。可分为以下3种:

1.点止血 对出血点直接点对点止血电凝。这是最常用的止血方法。直接对血管断端精确止血,保持术野的清晰。

2.面止血 对出血区域一定面积上的电凝。对于出血面无明显的喷血而是黏膜广泛渗血时,可以采取这种止血方法。有时出血比较厉害,无法立刻找到出血点时,也可以在局部采取这种扫荡式的技术。

3.旁止血(侧止血) 出血点旁(血管走行区)电凝。对于血管走行区的止血可以看成是对点止血的一个补充和加强。在某些出血点止血效果不佳时,如切开静脉窦,点止血时往往就很困难,这个时候,采取旁止血往往可以起到不错的效果。

电凝止血的难点在于对出血点的寻找。特别在出血凶猛视野不清时,如何快速找到出血点并加以有效的止血,往往是体现一个医生手术熟练度的衡量标准。那么,如何做到良好的手术止血呢?我们认为应该注意以下几点:

1.发现出血随时止血。切割的时候对组织的出血要有一定的判断力。在切下组织时，有时由于电切时的短暂凝固作用或者冲洗液的冲刷作用,初学者往往对出血点的判断缺乏敏感性,没有仔细观察便摆动电切镜去寻找下一个切割点,导致丢失了未处理的出血点,回头再找的时候,费时费力。同时,视野一片血红,对于新手来说,有着强烈的恐惧作用,导致更加手忙脚乱,手术丧失章法。因此,及时发现出血点、及时有效的止血尤为重要。

2.视野不清时如何寻找出血点。即使对于一名熟练的手术医师来说,有时也会遇到一时找不到出血点、视野不清的情况。造成这些情况的原因主要有:①之前的电凝止血不够确切,出血点重新开放喷血;②切破较大的血管,造成出血凶猛,瞬间视野不清;③电切时有些较小渗血不能及时被发现,在手术中后期,积少成多,手术区域数处渗血,影响操作。

那么,要克服以上情况,术者首先应做到切割要有章法和层次。这样即使出了问题,也能很快反应过来,大概是什么地方有了情况。如果操作前全无概念,东打一耙西打一耙,一旦出现问题,也只能盲目地到处寻找,毫无头绪。其次,要讲究技巧:①在视野不清时,推进电切镜,使物镜逼近组织,获得良好视野。②合理利用电切袢。在不踩踏脚踏板的情况下，伸出电切袢,利用电切袢对组织的挤压止血作用,发现出血点。电切袢还可以推开覆盖在织上的血膜,发现渗血。但利用电切袢推挤组织时,应注意动作要轻柔,以免损伤电切袢或刮开已凝固好的出血点。③出血导致视野不清时,可加大冲洗液的灌注速度,冲刷组织,以获得观察视野。因为冲洗液速度过大,有时会造成出血点难以被发现。故当逼近出血点时，术者可以控制电切镜上的进水阀门,观察出血情况,给予止血。④如果有多处比较凶猛的动脉出血,可以请麻醉医师适当降低患者血压,减缓血液喷出的压力,延缓患者出血速度。

3.有些时候,看似血液最多最浓的地方不一定就是出血点。在前列腺电切过程中,常常可以碰到这样的情况,在一团血雾中寻找良久,都没有发现明显出血部位。这是因为出血点常常位于血雾的对侧-往往一些激烈喷射的小动脉,出血点附近不形成血雾,血液喷溅到对侧组织时才积聚成团。故而术者的观察力要敏锐,从血流的喷射流动中找到真正的出血位置。

4.在手术即将结束前,可将膀胱排至半空,同时将灌洗液速度调低,观察有无遗漏的出血点,减少术后出血的发生率。

二、单极电凝特点和要领

在不考虑电切环形状、厚度和配置的条件下,单极电凝的效果与能量及组织吸收等参数相关。从物理学来说,电凝的效果可以看成是功率、电压、接触面积和电凝时间等的最终平衡。单极电刀的止血原理,归根到底是因为将电能转化为热能,促使组织细胞中的蛋白质变性,对靶组织可形成2~3mm厚的凝固层。

单极在进行切割的时候,产生的热能往往能起到一定的止血作用。所以,过去经典的单极前列腺电切时,常有术者倾向于快速切割腺体,将止血留到最后完成的手术步骤。Muta M.Issa 等发现,采用较小功率(80~100W)代替常规的200W,并选用混合模式,以较慢的速度进行切割时,单极能同时起到更好的止血效果。

但单极的热穿透常伴有一定的周围组织热损伤,如前列腺包膜外的性神经损伤、尿道黏膜灼伤等。

三、双极电凝特点和要领

双极的电凝机制与单极完全不同。因为双极电凝时的电压不高,这样电切环上就不能产生等离子体那么高的能量,因此电凝的能量就被局限在电切环周围的电气层内,所以组织的热穿透损伤非常局限。在电凝的过程中,能量转换为热能分散到血管壁、组织以及血液中去,使得出血可以止住。术者可以在电凝中观察到组织颜色苍白或微微有些泛黄,而不是像单极那样形成厚厚的黑色焦痂。这种改变是电凝点附近的胶原变性收缩完成的。

不过,也正是由于双极热穿透小的特点,使它在电切时不能如单极电刀一般形成焦痂，所以,表面上看起来,仿佛双极电切时出血更加厉害。如果要想在双极电切的同时,也获得一定的止血效果,则电切的速度可以适当放慢。

经过一段时间的实践,操作者将会掌握到底切割的速度以多慢为宜,从而掌握最好的切割速率和良好止血的平衡点。据文献报道,有能力进行从容电切的操作者,其手术时间并不比快速切割的操作者更长。原因在于前者的止血更好。

不过,等离子电切环在使用时间较长时,其止血效果越来越差,甚至电切环在电切过程中直接裂断。因此,遇较大前列腺时一定要备好新电切环。第一代等离子电切环较小,每次切割组织量较少;第二代有较大的,大小相当于普通单极电切环。

经尿道手术的灌洗方法

单极采用的冲洗液必须是不导电非离子型冲洗液,如葡萄糖或者甘露醇等,成本相对较高。而双极和激光多采用生理盐水作为冲洗液，不但节约成本,而且大大降低了前列腺电切综合征等并发症的发生率。一般在操作时,我们推荐采用连续式灌流,其优点是:①使手术操作连续进行,避免了排水等中断手术的环节;②实现了低压灌流,不加重水吸收,不易引起水中毒。

在进行连续灌洗的时候,需要注意液体的进速度和流出速度之间的平衡。从下图中我们可以看到,当膀胱容量超过400ml 时,膀胱内压,急剧升高,而与此同时,髂静脉内压力变化不大。这就意味着,当膀胱内蓄积的液体量超过400ml时,由于压力差变大,将会有更多的水进入开放的静脉窦内,如果术者不加以注意,极易引发过多的水吸收,造成并发症。

经尿道前列腺电切的学习

在所有的经尿道操作中,尤以经尿道前列腺电切在操作上最为复杂,学习曲线也最陡峭。本书随后会有专门的章节来讨论前列腺电切的各种技术。在这里,我们仅对初学者如何对这一门技术进行学习展开讨论。

经尿道前列腺操作的步骤,用文字描述起来非常简单,但其有着相当长的学习曲线。以下是一份初学者经过80~100例TURP后成为熟练的操作者的过程中,并发症发生的情况报告与分析。

TURP并发症 发生率(%) 原 因

血块残留 1.3~11.0 止血技术不佳

出血过多导致输血 0.4~22.0 止血技术不佳

TURS 0.0~2.8 切破静脉窦或静脉丛

包膜穿孔或膀胱颈切穿导致 0.9~10.0 切割技术不佳

液体外渗

肾盂积水 0.0~0.3 损伤输尿管开口

附睾炎/泌尿系感染 1.6~25.0 操作时间过长,血块残留

尿脓毒症 0.0~3.0 操作时间过长,血块残留

术后排尿不出 3.0~7.1 可能是由于过度充盈导致的逼尿肌无力

尿失禁 0.3~38.0 大概有0.5%是因为切割技巧不佳,损伤了外括约肌

尿道狭窄 2.2~9.8 电切镜口径不合适或者绝缘不佳

膀胱颈口挛缩 0.3~9.2 没有对膀胱颈口进行适当切开

逆行射精 53~75 也许通过适当保留精阜处组织可以避免

BPH 复发 0.0~6.6 切除腺体不足

围术期死亡 0.1~0.23 没有把握好患者适应证

这种训练机不仅能提供逼真的操作体验,还可以对术者的各种操作数据进行统计，分析其手术的特点和不足。以下就是这种前列腺电切训练机经常统计的一些操作指标:

总手术时间 切除组织大小和残留组织大小

没有任何有效动作(电切、电凝、排空膀胱)的时间 切除碎片的平均尺寸和最大尺寸

膀胱内高压的持续时间 失血量

分别花在电切和电凝上的时间 手术结束时仍在出血的动脉数目

术者踩踏电切或电凝踏板,但电切袢并未接触组织的时间 冲洗液的使用量和吸收量 术中中断操作排空膀胱的次数

在良好视野和模糊视野甚至视野完全不清时分别的操作时间 电切袢和电切镜在手术中位移的总距离

虽然在国内大多数医学院校和医院暂时没有这么好的条件来进行前列腺电切的训练。但是,通过这种训练器械所关注的测量指标,我们可以大致了解经尿道前列腺电切需要注意的重点在什么地方。

美国学者HaniH.Rashid等人曾经利用这种前列腺电切模拟器对不同阶段的操作者进行了手术效率的效度分析。这些操作者分为3组,分别是电切初学者、泌尿外科住院医师以及泌尿外科专家。在这个分析中,研究者统计了3组操作者切除腺体重量、失血量、灌洗液使用量、脚踏板的使用频率以及分别花在定位、切除和凝血上的时间。

研究人员观察到:初学者组切除腺体的重量越多,用于凝血的时间就越长,失血量也越多,三者存在着正相关关系。研究人员分析,这是因为初学者在操作刚开始时,只注重切割更多的腺体,而没有注意止血。等到出血量大到影响术野时,他们不得不花费大量的时间来止血,这也增加了初学者们进行操作定位的时间,影响了他们切除的效率。造成这个问题的原因,可能是因为初学者由于缺乏凝血技术的训练,故对出血的判断并不灵敏,往往是在出血非常明显时才去进行止血操作。初学者还因为对前列腺电切综合征认识不够,所以并没有对冲洗液进行主动控制。

在住院医生组中,操作者受过的训练越多,切除的组织、使用的冲洗液量以及踩踏电切踏板的次数也越多。当切除的腺体不大时,住院医生使用的冲洗液相对较少。研究者认为:由于住院医生们曾有过实际的电切经验,因此他们对电切手术有着较系统的认识,能够找到更为有效的切割方法。因此,他们能够比较有效地进行电凝操作,较好地控制了出血量,从而有更多的时间来进行切割操作,达到切割更多组织的目的。同时,由于住院医生对前列腺电切综合征的顾忌,他们将冲洗液的灌洗量视为与出血量、切割组织重量同样重要的指标。这表现为:住院医师组在处理视野困难时,往往依靠彻底的止血,而不倾向于用灌洗液冲刷视野。因此,在观察组中,住院医师组是唯一一个切除腺体重量与冲洗液使用量呈正相关的组。

专家组在3个观察组中,切除的腺体重量最多,花在凝血及花在空间定位上的时间最少。研究者认为,这是因为专家们已经建立起来一套行之有效的切除方法,他们熟练的止血技巧使他们并不害怕出血,而是将精力集中于前列腺电切的根本目的-尽量切除更多的增生组织,最大地解除梗阻。由于止血良好,他们可以切除更多的组织和使用更少的冲洗液。在遇到视野不清的情况下,他们可以灵活地选用两种处理方式:其一,电凝出血血管;其二,加大冲洗量,保持视野清晰。研究者还曾观察到:专家组中有人因为在手术早期即出现视野不够清晰,便将冲洗液速度调到最大,一直持续到手术结吉束为止。

从这个研究中,我们可以知道,任何理论上的学习并不能代替临床的实践。但只有将理论和实践都完美结合以后,才能在手术中做到成竹于胸,收发自如。