腹部与骨盆创伤的早期评估和处理〰️〰️💁🏻♂️
在初步检查中评估循环包括对可能发生的腹腔内和/或骨盆出血的早期评估，特别是对于遭受钝器伤的患者。在乳头和会阴之间的躯干穿透性伤口必须被视为腹腔内损伤的潜在原因。损伤机制、损伤力、损伤部位以及患者的血流动力学状态决定了腹部和骨盆评估的优先级和最佳方法。
未被识别的腹部和骨盆损伤仍然是造成躯干创伤后可预防死亡的原因。空腔脏器破裂和实质器官或骨盆的出血可能不易被发现。此外，患者评估常常因酒精中毒、使用非法药物、脑部或脊髓损伤以及邻近结构如肋骨和脊柱的损伤而受到影响。腹腔内可能存在显著的失血，而外观或腹部尺寸并未发生显著变化，也没有明显的腹膜刺激征象。任何受到直接撞击、减速、爆炸或穿透性损伤而伤及躯干的患者都必须被视为有腹部脏器、血管或骨盆损伤，直到证明没有损伤为止。
腹部解剖
下图提供了腹部解剖的回顾，重点是创伤患者评估和管理中关键的结构。
腹部部分被下胸腔包围。前腹部被定义为上方肋缘、下方腹股沟韧带和耻骨联合以及两侧前腋线之间的区域。当前腹部受到损伤时，大多数空腔脏器都处于危险之中。
胸腹部是前方乳头线以下和后方肩胛下线以下、肋缘以上的区域。这一区域包括膈肌、肝脏、脾脏和胃，并受到骨性胸腔的一定保护。由于膈肌在完全呼气时上升到第四肋间隙的水平，因此下肋骨的骨折和乳头线以下的穿透性伤口可以伤及腹部脏器。
侧腹部是前腋线和后腋线之间，从第六肋间隙到髂嵴的区域。
背部是位于后腋线以后的区域，从肩胛骨尖到髂嵴。这包括后胸腹部。侧腹、背部和脊旁区域的肌肉对脏器起到部分保护作用。
侧腹和背部包含后腹膜间隙。这个潜在空间位于腹膜后，包含腹主动脉、下腔静脉、大部分十二指肠、胰腺、肾脏和输尿管，升结肠和降结肠的后部，以及骨盆腔的后腹膜部分。后腹膜脏器结构的损伤难以识别，因为它们发生在腹部深处，可能不会最初表现出腹膜炎的征象或症状。此外，后腹膜间隙无法通过诊断性腹腔冲洗（DPL）采样，且在创伤超声快速评估（FAST）中也难以可视化。
骨盆腔是被骨盆骨包围的区域，包含后腹膜和腹膜内的下部空间，内有直肠、膀胱、髂血管和女性内生殖器官。对骨盆内器官和/或直接对骨盆骨的损伤可能导致大量失血。
损伤机制
考虑损伤机制有助于早期识别潜在损伤，指导必要的诊断研究，并确定是否需要转移患者。以下是常见的钝性和穿透性创伤的损伤类型。
钝性
直接撞击，例如接触方向盘下缘、自行车或摩托车车把，或车祸中被撞击的车门，可以导致腹盆脏器和骨盆骨的压迫和挤压伤。这种力量会变形实质和空腔器官，并可能引起破裂，伴随次生出血和内脏内容物污染，导致相关的腹膜炎。
剪切伤是一种挤压伤，当约束装置佩戴不当时可能会发生。例如，车祸中损伤的患者和从高处坠落的患者可能会遭受减速伤，导致固定和可移动身体部位的差异性运动。例子包括肝脏和脾脏的撕裂伤，这些可移动器官在其支持韧带的部位是固定的。小肠的桶柄损伤也是减速伤的例子。
在遭受钝性创伤的患者中，最常损伤的器官是脾脏（40%至55%）、肝脏（35%至45%）和小肠（5%至10%）。此外，在因钝性创伤进行剖腹手术的患者中，有15%的发生后腹膜血肿。虽然约束装置减少了更多严重损伤的发生，但它们也与特定的损伤模式有关，如下表所示。气囊的部署并不排除腹部损伤的可能性。
穿透性
刺伤和低能量枪伤通过割裂和撕裂造成组织损伤。高能量枪伤传递更多动能，导致由于暂时性腔化作用在弹道路径周围造成更大的损害。
刺伤穿过邻近的腹部结构，最常涉及肝脏（40%）、小肠（30%）、膈肌（20%）和结肠（15%）。枪伤可能会根据轨迹、腔化效应和可能的子弹碎片造成额外的腹腔内损伤。枪伤最常见地损伤小肠（50%）、结肠（40%）、肝脏（30%）和腹部血管结构（25%）。武器类型、枪口速度和弹药类型是决定组织损伤程度的重要因素。在霰弹枪的情况下，霰弹枪与患者之间的距离决定了所受损伤的严重程度。
爆炸
爆炸装置引起的爆炸伤通过多种机制发生，包括穿透性碎片伤和患者被抛出或被抛射物击中的钝性损伤。医生必须考虑到这些患者可能存在的穿透性和钝性损伤的组合。接近爆炸源的患者可能会因爆炸超压而遭受额外的鼓膜、肺和肠道损伤，这些损伤可能会有延迟表现。爆炸后的超压伤的可能性不应干扰临床医生系统地识别和治疗钝性和穿透性损伤。
评估与管理
在低血压患者中，目标是快速识别腹部或骨盆损伤，并确定它是否是低血压的原因。患者病史、体格检查和补充诊断工具可以确定需要紧急止血的腹部和骨盆损伤的存在。血流动力学正常且无腹膜炎迹象的患者可以进行更详细的评估，以确定是否存在会导致延迟发病率和死亡率的损伤。这种评估必须包括反复的体格检查，以识别随时间发展可能出现的任何出血或腹膜炎迹象。
病史
在评估因机动车事故损伤的患者时，相关的病史信息包括车速、碰撞类型（例如，正面碰撞、侧面碰撞、侧擦、后面碰撞或翻车）、乘客舱内是否有侵入、使用的约束装置类型、气囊是否部署、患者在车内的位置，以及其他乘客的状态。对于因跌倒损伤的患者，由于从更高处跌落增加减速损伤的可能性，因此跌落的高度是重要的病史信息。患者、其他车辆乘客、目击者、执法人员和急救人员可能能够提供病史信息。院前救治人员应提供有关生命体征、明显损伤和患者对院前治疗反应的数据。
在评估遭受穿透性创伤的患者时，相关的病史信息包括损伤时间、武器类型（例如，刀、手枪、步枪或猎枪）、与袭击者的距离（特别是对于猎枪伤，因在10英尺或3米范围外，主要内脏损伤的可能性降低）、所受刀伤或枪伤的数量，以及现场观察到的外部出血量。从患者处获得的重要附加信息包括腹痛的程度和位置。
爆炸可以产生内脏过压伤。当患者靠近爆炸物时，风险增加；当爆炸发生在封闭空间内时，风险也会增加。
体格检查
腹部检查按照系统顺序进行：视诊、听诊、叩诊和触诊。随后进行盆骨和臀部的检查，以及必要时的尿道、会阴以及直肠和阴道检查。无论结果是阳性还是阴性，都应完整记录在患者的病历中。
视诊、听诊、叩诊和触诊
在大多数情况下，患者必须完全脱衣，以便进行彻底的检查。在检查过程中，检查前后腹部以及下胸和会阴部，寻找由约束装置造成的擦伤和挫伤、裂伤、穿透伤、异物插入、大网膜或肠道脱出以及妊娠状态。
检查侧腹部、阴囊、尿道口和肛周区域是否有血迹、肿胀和瘀伤。会阴、阴道、直肠或臀部的撕裂伤可能与钝性创伤患者的开放性盆骨骨折有关。在肥胖患者中，皮肤褶皱可能掩盖穿透伤，增加评估腹部和盆骨的难度。为了进行完整的背部检查，小心地将患者翻滚。（请参见MyATLS移动应用操作上的Logroll视频。）
在快速体格检查结束时，用加热毯覆盖患者，以帮助防止低温。
尽管听诊是必要的，但肠鸣音的存在与否并不一定与损伤相关，且在嘈杂的急诊室中可能听不清肠鸣音。
叩诊会轻微移动腹膜，可能引发腹膜刺激的迹象。当存在反跳痛时，不要寻求更多刺激的证据，因为这可能会给患者带来不必要的痛苦。
患者的自主性救治可能使腹部检查不可靠。相比之下，非随意性肌肉保护是腹膜刺激的可靠迹象。触诊可能引发和区分表浅（即腹壁）和深部的压痛。确定是否存在孕妇子宫，如果有，估计胎龄。
盆骨评估
主要的盆骨出血可能迅速发生，临床医生必须迅速作出诊断，以便启动适当的复苏治疗。无法解释的低血压可能是主要盆骨破裂的唯一初期迹象。在有盆骨骨折且没有其他失血来源的低血压患者中，应假定盆骨环的机械不稳定。放置盆骨固定带是优先事项，可能在这种情况下挽救生命。
体格检查发现提示盆骨骨折的迹象包括尿道破裂的证据（阴囊血肿或尿道口出血）、肢体长度不一致以及腿部旋转畸形而无明显骨折。在这些患者中，避免轻触骨盆的压痛可能提供有关盆骨骨折的信息。在伤情早期评估期间，不建议分离骨盆，因为这可能会加重或导致再次出现盆骨出血。机械不稳定的半骨盆由于肌肉力量的作用而向头侧迁移，并且由于重力作用向外旋转。骨盆的不稳定旋转导致骨盆体积增加，从而容纳更多的血液。可以使用固定带或床单稳定骨盆，以限制这种扩张。固定带应居中于大转子而不是髂嵴上。在下肢神经异常或侧腹、会阴、阴道或直肠的开放性伤口的存在可能是骨盆环不稳定的证据。由于临床检查的局限性，骨盆的前后（AP）X光片是识别骨盆骨折的有用辅助工具。
尿道、会阴、直肠、阴道和臀部检查
尿道口有血强烈提示尿道损伤。阴囊和会阴部的瘀斑或血肿也提示尿道损伤，尽管这些迹象可能在损伤后立即消失。在遭受钝性创伤的患者中，直肠检查的目标是评估括约肌张力和直肠黏膜的完整性，并识别任何可触及的盆骨骨折。前列腺的触诊不是尿道损伤的可靠标志。在有穿透伤的患者中，直肠检查用于评估括约肌张力和查找明显的血迹，这可能提示肠穿孔。在明确评估尿道损伤前，不要在有会阴血肿或尿道口出血的患者中放置尿管。
盆骨骨折或穿透伤的骨片可能割裂阴道。当怀疑损伤时，如存在复杂的会阴裂伤、盆骨骨折或穿透盆骨的枪伤，应进行阴道检查。在无反应的经期女性中，检查阴道内是否有卫生棉条；如果未取出，可能会引起延迟性脓毒症。
臀部区域从髂嵴延伸至臀沟。该区域的穿透性伤口与高达50%的显著腹腔内损伤（包括腹膜反射下的直肠损伤）有关。这些伤口需要对这类损伤进行评估。
体格检查的辅助工具
在诊断和治疗患者的气道、呼吸和循环问题后，临床医生通常插入胃管和尿管作为初级评估的辅助工具。
胃管和尿管
在初步检查中早期放置胃管的治疗目标包括缓解急性胃扩张和在进行诊断性腹腔灌洗（如果需要）之前对胃进行减压。胃管可能会降低这些情况下误吸的发生率。然而，在有活跃呕吐反射的患者中，它们可能会引发呕吐。如果胃内容物中有血迹，并且排除了鼻咽和/或口咽的来源，则提示食管或上消化道损伤。如果患者有严重的面部骨折或可能的颅底骨折，应通过口腔插入胃管，以防止其进入大脑。
在复苏过程中放置的尿管将缓解尿潴留、识别出血、允许通过监测尿量来评估组织灌注，并在进行诊断性腹腔灌洗（如果进行）之前对膀胱进行减压。充盈的膀胱可以增强快速超声检查（FAST）的盆腔图像效果。因此，如果考虑进行FAST，应在测试完成后再放置尿管。肉眼血尿是泌尿生殖道损伤的指征，包括肾脏、输尿管和膀胱。没有血尿并不排除泌尿生殖道的损伤。当患者不能排尿、需要骨盆固定器或在尿道口有血迹、阴囊血肿或会阴瘀斑时，逆行尿道造影是必须的。为了减少加重尿道损伤的风险，应在插入尿管之前确认尿道完整。在初步或二次检查中检测到尿道破裂可能需要由有经验的医生插入耻骨上管。
其他检查
通过准备和有组织的团队协作，体格检查可以非常迅速地进行。对于有血流动力学异常的患者，需要快速排除腹腔内出血，可以通过FAST或诊断性腹腔灌洗（DPL）来完成。唯一的禁忌症是已有开腹手术的指征。
有以下发现的患者需要进一步的腹部评估，以确定或排除腹腔内损伤：
- 感觉异常
- 感觉改变
- 邻近结构损伤，如下肋骨、骨盆和腰椎
- 体格检查不明确
- 预计会与患者失去长时间联系，例如由于进行腹外伤的全身麻醉或长时间的放射检查
- 带有怀疑肠损伤的安全带痕迹
当怀疑腹腔内损伤时，多项检查可以提供有用的信息。然而，当已有患者转移的指征时，不要进行耗时的检查，包括腹部CT扫描。表5-2总结了在评估钝性腹部外伤时使用DPL、FAST和CT的指征、优点和缺点。
X光用于腹部创伤
对于多系统钝性创伤患者，推荐进行前后位胸部X光检查。对于血流动力学异常的患者，如果存在穿透性腹部伤口，则在急诊门无需进行筛查性X光检查。如果患者血流动力学正常，并且有脐部以上的穿透伤或疑似胸腹联合伤，立位胸部X光有助于排除合并的血胸或气胸，或确定腹腔内气体的存在。通过在所有进出伤口上应用不透X光的标记或夹子，可在血流动力学正常的穿透性创伤患者中进行仰卧位腹部X光检查，以显示弹道路径并确定是否存在后腹膜气体。获取两个视图（即前后位和侧位）可能有助于确定异物的空间定位。前后位骨盆X光可能有助于确定血流动力学异常患者和有骨盆疼痛或压痛的患者的失血来源。一个清醒、警觉且无骨盆疼痛或压痛的患者不需要进行骨盆X光检查。
针对创伤的聚焦评估超声（FAST）
由经过适当培训的个体执行时，FAST是一种公认的快速且可靠的方法，用于识别腹腔内液体（见图5-4）。它具有可重复性，并且还可以检测心包填塞，这是低血压的非容积性原因之一。
FAST包括检查四个区域：心包、肝肾沟、脾肾沟以及骨盆或道格拉斯窝（见图5-5A）。在进行初次扫描后，临床医生可以执行一次或多次重复扫描，以检测逐渐增加的腹膜内血肿（见图5-5B）。FAST可以在复苏室的床旁进行，同时也可以进行其他诊断或治疗操作。详情请参见附录G：循环技能，以及MyATLS移动应用操作上的FAST视频。
诊断性腹膜灌洗（DPL）
DPL是另一种快速执行的研究方法，用于识别出血（见下图）。因为它可能显著改变对患者的后续检查，因此应由照顾患者的外科团队执行DPL。请注意，DPL需要进行胃和尿道减压，以预防并发症。
这项技术对于血流动力学异常且遭受钝性腹部创伤的患者，或具有多腔性或显著切线性轨迹的穿透性创伤患者最为有用。最后，对于在没有FAST和CT设备的情况下需要腹部评估的血流动力学正常患者，可以考虑使用DPL。在有CT和/或FAST设备的环境中，DPL很少使用，因为它是侵入性的并且需要外科专业知识。
DPL的相对禁忌症包括既往腹部手术、病态肥胖、晚期肝硬化和既存的凝血障碍。对于经过训练的临床医生来说，开放的、半开放的或闭合的（Seldinger）脐下技术都是可以接受的。对于骨盆骨折的患者，优先采用脐上的开放式方法，以避免进入前腹膜外的骨盆血肿。对于晚期妊娠的患者，采用脐上的开放式方法，以避免损伤增大的子宫。通过冲洗导管抽出胃肠内容物、植物纤维或胆汁需要进行剖腹手术。在血流动力学异常的患者中，抽出10毫升或更多的血液也需要进行剖腹手术。（见附录G：循环技能。）
计算机断层扫描（CT）
CT是一种需要将患者运送到扫描仪的诊断操作（即，将患者移出复苏区）、注射静脉造影剂并暴露于辐射下。CT是一个耗时的过程（尽管现代CT扫描仪的速度较快），应仅在血流动力学正常且没有紧急剖腹手术指征的患者中使用。如果CT扫描会延迟将患者转移到更高一级的救治，不要进行CT扫描。
CT扫描提供了关于特定器官损伤及其程度的信息，并且可以诊断体格检查、FAST和DPL难以评估的腹膜后和骨盆器官损伤。使用CT的相对禁忌症包括扫描仪可用之前的延迟、无法安全镇静的非合作患者以及对造影剂过敏。CT可能漏诊某些胃肠道、膈肌和胰腺损伤。在没有肝脏或脾脏损伤的情况下，腹腔内有游离液体的存在表明胃肠道及/或其系膜损伤，许多创伤外科医生认为这一发现是早期手术干预的指征。
诊断性腹腔镜或胸腔镜检查
诊断性腹腔镜是评估血流动力学正常、潜在切线性损伤且无剖腹手术指征的穿透性创伤患者的公认方法。腹腔镜检查有助于诊断膈肌损伤和腹膜穿透。全身麻醉的需求限制了其使用。
对比研究
对比研究有助于诊断特定的怀疑损伤，但不应延迟对血流动力学异常患者的救治。这些研究包括：
• 尿道造影
• 膀胱造影
• 静脉肾盂造影
• 胃肠道对比研究
当怀疑尿道损伤时，应在插入尿管前进行尿道造影。尿道造影是使用8 French 尿管进行的，尿管通过气囊充气固定在尿道口，充气量为1.5至2毫升。大约注入30至35毫升未稀释的对比剂，并施加轻柔的压力。在男性中，应使用前后位投影进行X光摄影，并轻轻拉伸阴茎朝向患者的一个肩膀。一个充分的研究会显示对比剂返流到膀胱。
膀胱造影或CT膀胱造影是诊断腹膜内或腹膜外膀胱破裂的最有效方法。将注射器筒连接到留置膀胱导管上，并将其抬高至患者上方40厘米处。然后让350毫升水溶性对比剂流入膀胱，直到流动停止、患者自发排尿或患者报告不适。额外注入50毫升对比剂以确保膀胱扩张。前后位预排空、充盈和排空后的X光片对于最终排除膀胱损伤至关重要。CT评估膀胱和骨盆（CT膀胱造影）是一种替代研究方法，可提供有关肾脏和骨盆骨的额外信息。
怀疑的泌尿系统损伤最好通过增强对比的CT扫描评估。如果没有CT可用，静脉肾盂造影（IVP）提供了一种替代方法。使用每公斤体重200毫克碘的高剂量、快速注射肾对比剂（“筛查IVP”）。注射完成后2分钟，应在腹部X光片上看到肾盏的显示。单侧肾脏不显示可能是由于肾脏缺失、血栓形成或肾动脉撕脱以及大量实质破坏。不显示可能需要进一步的放射学评估。
单纯的后腹膜胃肠道结构损伤（例如，十二指肠、升结肠或降结肠、直肠、胆道和胰腺）可能不会立即引起腹膜炎，也可能无法通过DPL或FAST检测到。当怀疑这些结构之一损伤时，CT对比剂、特定的上下胃肠道静脉对比研究以及胰胆管成像研究可能有用。然而，最终负责患者治疗的外科医生将指导这些研究。
评估特定穿透伤
损伤的病因（如刺伤或枪伤）、解剖位置（如胸腹部、前部、后部或侧面）和可用资源影响穿透性腹部创伤的评估。在前腹部刺伤中，可选的评估方法包括连续体格检查、快速超声检查（FAST）和诊断性腹腔穿刺（DPL）。诊断性腹腔镜检查是确定胸腹部创伤中腹膜和膈肌穿透的可靠研究方法，此外还有双重（口服和静脉）和三重（口服、直肠和静脉）对比CT扫描。双重或三重对比CT扫描在侧腹和背部损伤中是有用的。在所有穿透性创伤病例中，可能需要立即手术进行诊断和治疗。
大多数腹部枪伤通过探查性剖腹术处理。当存在腹膜穿透时，显著的腹膜内损伤发生率接近98%。腹部刺伤可以更有选择性地管理，但大约30%会导致腹膜内损伤。因此，对于穿透性腹部创伤患者，剖腹术的指征包括：
- 血流动力学异常
- 具有穿腹膜轨迹的枪伤
- 腹膜刺激征象
- 腹膜穿透征象（如内脏外露）
胸腹部创伤
对于没有立即剖腹术指征但可能损伤膈肌和上腹部结构的患者，评估选择包括胸腔镜检查、腹腔镜检查、DPL和CT。
前腹部创伤：非手术管理
大约55%到60%穿透前腹膜的刺伤患者有低血压、腹膜炎或网膜或小肠外露。这些患者需要紧急剖腹术。然而，对于血流动力学正常、无腹膜体征或内脏外露的患者，可以考虑非手术管理。这些患者（可能在刺伤部位有疼痛）的较少侵入性诊断选择包括在24小时内连续体格检查（有或没有连续FAST检查）、DPL、CT扫描或诊断性腹腔镜检查。在这种情况下，尽管阳性FAST可能有帮助，但阴性FAST并不排除没有大量腹腔液体的内脏损伤的可能性。连续体格检查虽然劳动强度大，但整体准确率为94%。CT扫描和DPL可能允许在相对无症状的患者中更早诊断损伤。诊断性腹腔镜检查可以确认或排除腹膜穿透，但在识别特定损伤方面作用较小。由外科医生决定何时使用DPL和腹腔镜检查。
侧腹和背部创伤：非手术管理
侧腹和背部肌肉的厚度保护了许多刺伤和一些枪伤对下层内脏的损伤。对于那些没有立即剖腹术指征的患者，较少侵入性的诊断选择包括连续体格检查（有或没有连续FAST检查）、双重或三重对比CT扫描和DPL。在前腋线后的患者中，连续检查腹膜炎的发展非常准确地检测到腹膜后和腹膜内损伤。双重或三重对比增强CT是一项耗时的研究，可能更全面地评估伤侧的腹膜后结肠。其准确性与连续体格检查相当。然而，正确进行CT扫描应允许更早诊断损伤。连续检查和对比CT很少漏诊腹膜后损伤。由于某些结肠损伤的隐匿表现，在医院观察24小时后的早期门诊随访是强制性的。DPL也可以作为早期筛查测试使用。阳性DPL是紧急剖腹术的指征。然而，DPL可能无法检测到腹膜后结肠损伤。
剖腹术的指征
需要外科医生的判断来确定剖腹术的时间和需要。以下指征通常用于促进决策过程：
- 伴有低血压的钝性腹部创伤，伴有阳性FAST或临床证据的腹膜内出血，或无其他出血来源
- 伴有穿透前筋膜的腹部创伤的低血压
- 穿透腹腔的枪伤
- 内脏外露
- 穿透性创伤后胃、直肠或泌尿生殖道出血
- 腹膜炎
- 自由气体、腹膜后气体或半膈膜破裂
- 对比增强CT显示的胃肠道破裂、腹膜内膀胱损伤、肾蒂损伤或严重的内脏实质损伤
- 伴有消化道内容物、植物纤维或胆汁吸入的钝性或穿透性腹部创伤，或在血流动力学异常患者中吸入10cc或更多血液
其他特定损伤的评估
肝脏、脾脏和肾脏是钝性创伤后主要受累的器官，尽管使用不当的安全带会增加空腔内脏穿孔和腰椎损伤的相对发生率。膈肌、十二指肠、胰腺、泌尿系统和小肠损伤的诊断可能困难。大多数穿透性损伤在剖腹术中诊断。
膈肌损伤
钝性撕裂可能发生在任意一侧膈肌的任何部分，尽管左侧半膈肌最常受损。常见的损伤长度为5至10厘米，涉及左侧半膈肌的后外侧。初次胸片上的异常包括半膈肌抬高或“模糊”、血胸、遮盖半膈肌的异常气体阴影或位于胸腔内的胃管。然而，少数患者初次胸片可能正常。怀疑这种诊断的任何胸腹部穿透伤，通过剖腹术、胸腔镜或腹腔镜确诊。
十二指肠损伤
十二指肠破裂经典地出现在未系安全带的司机发生正面碰撞车祸中，以及腹部受到直接撞击（如自行车车把）的患者中。血性胃抽吸物或腹部X光或CT片上的腹膜后气体应引起对这种损伤的怀疑。对于高危患者，应进行上消化道X光系列、双对比CT或紧急剖腹探查。
胰腺损伤
胰腺损伤通常是由直接的上腹部撞击将胰腺压向脊柱引起的。早期正常的血清淀粉酶水平不能排除严重的胰腺创伤。相反，淀粉酶水平可能因非胰腺原因而升高。在伤后立即进行的双对比CT可能无法识别严重的胰腺创伤（最多8小时内）。如果怀疑有损伤，可以重复进行CT或其他胰腺成像。若诊断研究结果不明确，可能需要对胰腺进行外科探查。
泌尿生殖系统损伤
背部或侧腰部的挫伤、血肿和瘀斑是潜在肾损伤的标志，需要对泌尿道进行评估（CT或静脉肾盂造影）。肉眼血尿是进行泌尿道成像的指征。在有休克病史的患者中，肉眼血尿和显微镜下血尿是肾腹部损伤风险增加的标志。静脉注射对比剂的腹部CT扫描可以记录钝性肾损伤的存在及其程度，通常可以非手术治疗。减速引起的肾动脉血栓和肾蒂破裂是罕见的损伤，可能没有血尿，但患者可能有严重的腹痛。对于任何一种损伤，静脉肾盂造影、CT或肾动脉造影都可以在诊断中发挥作用。前骨盆骨折通常存在于尿道损伤患者中。尿道断裂分为尿生殖膈以上（后部）和以下（前部）的损伤。后尿道损伤通常与多系统损伤和骨盆骨折相关，而前尿道损伤则由于跨骑冲击造成，可能是单纯的损伤。
空腔脏器损伤
肠道的钝性损伤通常是由于突然减速导致的，在固定附着点附近撕裂，特别是患者的安全带位置不正确时。腹壁上的横向线性瘀斑（安全带标志）或X光片上的腰椎牵张骨折（即Chance骨折）应提醒临床医生可能存在肠道损伤。虽然一些患者有早期的腹痛和压痛，但空腔脏器损伤的诊断可能很困难，因为它们不总是伴有出血。
实体器官损伤
肝脏、脾脏和肾脏的损伤如果导致休克、血流动力学异常或持续性出血，都是紧急剖腹手术的指征。在血流动力学稳定的患者中，实体器官的损伤通常可以非手术治疗。这些患者应入院进行仔细观察，必须由外科医生评估。与实体器官损伤同时发生的空腔器官损伤的比例不到5%。
骨盆骨折及相关损伤
伴有低血压的骨盆骨折患者死亡率高。明智的决策对于患者的最佳预后至关重要。与出血相关的骨盆骨折通常涉及后部骨性韧带复合体的破坏（即骶髂关节、骶棘韧带、骶坐韧带及纤维肌性骨盆底），表现为骶骨骨折、骶髂关节骨折和/或骶髂关节脱位。
损伤机制与分类
骨盆环损伤可以由车祸、摩托车事故、行人车辆碰撞、直接挤压伤或跌落引起。骨盆骨折根据损伤力量模式分为四种类型：前后压缩、侧压、垂直剪切和复合机制（见下图）。
前后压缩损伤通常与摩托车或正面车祸相关。这种机制导致半骨盆外旋，耻骨联合分离和后部韧带复合体撕裂。破裂的骨盆环扩大，撕裂后静脉丛和内髂动脉系统的分支。出血可能非常严重且危及生命。
侧压损伤涉及力量从侧面作用于骨盆，是汽车碰撞中最常见的骨盆骨折机制。与前后压缩不同，侧压时半骨盆向内旋转，减少了骨盆容量并降低了骨盆血管结构的张力。这种内旋可能将耻骨推入下泌尿系统，可能对膀胱和/或尿道造成损伤。侧压损伤引起的出血及其他后果很少导致死亡，但可以产生严重且永久的发病率，老年患者可能由于此机制的骨盆骨折出现明显出血。当这种情况发生时，这些患者需要早期止血控制技术，如血管栓塞。脆弱和老年患者在轻微创伤后可能会因侧压骨折大量出血。
骶髂关节的垂直移位也可能破坏髂血管并导致严重出血。在这种机制中，高能量的剪切力沿着一个垂直平面作用于环的前后两部分。这种垂直剪切力破坏了骶棘韧带和骶结节韧带，导致骨盆严重不稳定。从高于12英尺的高度跌落通常会导致垂直剪切损伤。所有类型骨盆骨折患者的死亡率大约是六分之一（范围5%–30%）。在有闭合性骨盆骨折和低血压的患者中，死亡率上升至大约四分之一（范围10%–42%）。在开放性骨盆骨折患者中，死亡率大约为50%。出血是导致死亡的主要可逆因素。（参见附录G：循环技能。）
管理
与严重骨盆破裂相关的低容量性休克的初始管理需要迅速控制出血和进行液体复苏。控制出血是通过机械稳定骨盆环和外部反压来实现的。这些损伤的患者最初可能在没有资源彻底处理相关出血的医院中被评估和治疗。在这种情况下，创伤团队成员可以使用简单技术在患者转运前稳定骨盆。因为与严重出血相关的骨盆损伤会使半骨盆外旋，下肢内旋可能有助于通过减少骨盆容积控制出血。通过直接向患者的骨盆施加支撑，临床医生可以夹板固定破裂的骨盆，进一步减少潜在的骨盆出血。使用床单、骨盆绑带或其他设备在股骨大转子水平位置可以为不稳定的骨盆提供足够的临时固定（见下图）。（另见MyATLS移动应用操作上的骨盆绑带视频。）在垂直剪切损伤的情况下，通过皮肤或骨骼施加的纵向牵引也有助于提供稳定性。这应在骨科专家的咨询下进行。外部骨盆绑带是一种临时紧急操作。必须正确应用，且使用骨盆绑带的患者需要仔细监测。绑得太紧或长时间保持同一位置的绑带可在骨突上造成皮肤破损和溃疡。
对于与骨盆骨折相关的血流动力异常的患者的最佳救治需要创伤外科医生、骨科外科医生和介入放射科医生或血管外科医生的团队合作。动脉造影栓塞术经常用于停止与骨盆骨折相关的动脉出血。当动脉栓塞延迟或不可用时，盆腔前腹膜填塞是控制骨盆出血的另一种方法。控制出血的技术不是互斥的，可能需要多种技术来成功控制出血。经验丰富的创伤外科医生应根据可用资源制定骨盆出血患者的治疗计划。
尽管对伴有失血性休克和骨盆骨折的患者的最终管理各不相同，但一个治疗流程显示在（见下图）。救治严重骨盆骨折的患者需要大量资源。尽早考虑转移到创伤中心至关重要。在资源有限的环境中，缺乏外科和/或血管造影资源的血流动力异常患者或血流动力正常但有严重实体器官损伤的患者，应尽早转移到具备这些医院的创伤中心。
团队合作
• 团队必须能够确定治疗的优先级，并识别出可能需要同时进行的几项研究和干预措施。团队组长必须认识到使用骨盆固定带的必要性，并确保其正确放置，同时继续评估患者对复苏的反应。
• 确保团队成员高效迅速地工作，避免因延误导致腹部损伤患者无法及时转移到最终治疗处。
风彬急诊医学资料库 pos ～最后编辑于 2024-05-20 · 浏览 2501
