经尿道手术的应用解剖学

第一节 解剖学标志

男性尿道起于膀胱的尿道内口,终于阴茎头的尿道外口。成人男性尿道长度平均16~25cm,尿道内径依不同年龄而不同。女性尿道长约4cm,由尿道内口伸延至尿道外口。它位于耻骨联合后,藏于前阴道壁,呈前下走向。男性尿道根据其解剖学形态分为三部:前列腺部、膜部和海绵体部。临床上称前列腺部和膜部为后尿道,海绵体部为前尿道。

1.前列腺部尿道范围从膀胱颈至前列腺尖部,周围被前列腺腺体包绕。在尿道后壁中线上,有纵行隆起的尿道嵴,嵴中部有纺锤形的圆丘状精阜,精阜中央有一凹陷部为前列腺小囊,射精管即开口于囊的两侧(图3-1-1),在精阜及其附近的黏膜上,有许多前列腺排泄管开口。在经尿道手术中,精阜是非常重要的解剖学标志,由于精阜距离尿道外括约肌很近,因此精阜可作为避免损伤外括约肌的重要标志。

2.膜部尿道 尿道穿过生殖膈的一段,被尿道外括约肌和会阴深横纹肌环绕,此肌的正常收缩功能可随意阻止排尿所导致的尿失禁。膜部尿道是尿道三个生理性狭窄部位之一,是前后尿道的分界处,也是经尿道手术中内镜进镜时阻力较大且需要改变进镜方向的部位(图3-1-2),因此是重要的解剖学标志,对这一部位的辨认可避免内镜对尿道的损伤。

3.海绵体部尿道 从骨盆底部(尿道膜部以下)至尿道外口,全程被海绵体包绕,又分为阴茎球部尿道、阴茎体部尿道和阴茎头部尿道。球部尿道是尿道海绵体后段连接膜部尿道的膨大处,尿道球腺的排泄管开口于此。膜部与海绵体部相移行处尿道管壁最薄,只有疏松结缔组织包绕,尤以前壁为甚,经尿道手术中置入内镜时需仔细辨认,避免对尿道的损伤。阴茎体部尿道是舟状窝至球部的一段尿道,该段尿道一般情况下较为通畅,内镜进镜时阻力较小。阴茎头部尿道是舟状窝尿道,紧接尿道外口。

4.膀胱颈 膀胱颈为膀胱与尿道的交界处,为膀胱的流出口,亦为尿道三个生理性狭窄部位之一(图3-1-3),该部位有尿道内括约肌的存在。在经尿道手术中,对这一解剖学标志的辨认有助于判断是否存在膀胱颈高抬、挛缩或狭窄等病理性改变,可避免对尿道内括约肌的损伤及确定手术范围(如前列腺电切)。

5.输尿管开口 输尿管远端1~2cm从后进入膀胱并斜向内穿过膀胱壁而成为输尿管开口。输尿管开口的形态各异,有裂隙状、火山口状或圆洞状等,随间歇性喷尿而舒张收缩(图3-1-4)。两侧输尿管开口以膀胱内壁的输尿管间嵴相连接。两侧输尿管开口及尿道内口构成膀胱三角区。在经尿道手术中,对两侧输尿管开口的辨认十分重要,可避免术中损伤输尿管开口及确定手术范围。

第二节 前尿道与尿道外括约肌

1.前尿道的结构特点前尿道是指从尿道膜部至尿道外口这一段尿道,分为阴茎球部尿道、阴茎体部尿道和阴茎头部尿道。

2. 尿道外括约肌的位置与确认方法尿道外括约肌的实际解剖位置位于精阜水平稍远侧。外括约肌是一个弹性组织环,由横纹肌及平滑肌组成,在肛提肌的上方,这是控制排尿机制的关键部位,受损后可导致真性尿失禁。

经尿道手术时,将电切镜退至精阜远端,关闭冲洗液,可观查到外括约肌像肛门样的收缩(图3-2-1)。也可以注意到另外一个更重要的特征:当电切镜鞘退至精阜远端、退出至括约肌下方时,术者会感觉尿道变得很松弛。这种感觉的体会是很重要的。这是一个紧急警告,提示电切镜已超过外括约肌范围,此时进行电切将损伤外括约肌。

第三节 后尿道与前列腺外科包膜

1.后尿道的结构特点男性后尿道起于膜部尿道水平延伸至膀胱颈部,包括尿道外括约肌、前列腺部尿道及膀胱颈。在局麻下行内镜检查时,当进镜至膜部尿道时,可见尿道外括约肌呈现放射状条纹或虹膜样收缩,此为有经验的泌尿科医生判断尿道外括约肌位置的依据。此时,可要求患者深呼吸,放松会阴部肌肉以使外括约肌松弛,保证顺利进镜。

由于患者年龄不同,前列腺部尿道的情况也不同。年龄较大者,前列腺结节样增生可压迫尿道,使尿道管腔变细甚至变形,此时用内镜观察前列腺部尿道可见前列腺两侧叶在尿道中线接触在一起(图3-3-1),前列腺中叶在内镜6点位置,可突入前列腺窝或膀胱内。在前列腺部尿道后壁中线上,有纵行隆起的尿道嵴,嵴中部有纺锤形的圆丘状精阜,射精管的开口通常能在精阜表面看见。精阜是前列腺尖部的标志。由于精阜与外括约肌邻近,因此对精阜的正确判断是保证经尿道手术中避免尿道外括约肌损伤的重要标志。

2.外科包膜的定义及结构形态良性前列腺增生症时,增生腺体常发生于前列腺的中叶及两侧叶的移行带,增生包括腺体组织、结缔组织及平滑肌组织,这些组织逐渐增生形成多发的结节样改变,故也称之为腺瘤。移行带的结节不断增长,可向外挤压前列腺中央带及外周带,使之变薄而形成所谓的“外科包膜”。此包膜厚约2~6mm,色灰白而质地较韧。经尿道前列腺剜除术中,在电切镜下可见外科包膜为灰白色的致密组织,与增生腺体有明显的分界面。外科包膜的寻找和辨认对于经尿道前列腺剜除术非常重要,是该术式的重点和难点。