病例尴尬的遭遇，十分的窘迫

病例信息

在上一个帖子里，有老师说我每次病人手术台上瞳孔都是散的非常好，这是因为我们病房和手术室的同事都非常注意白内障手术病人术前散瞳后瞳孔的大小。病房同事送病人之前会检查散瞳效果，手术室同事洗眼时也会检查散瞳效果，瞳孔小的会补散，这样基本确保病人上台散瞳效果都很好。瞳孔散的大，能更好观察晶状体周边情况，瞳孔散的大，手术安全操作范围更大，也避免了虹膜损伤，减少了一些并发症出现。瞳孔不能散大，晶状体不能很好的暴露出来，达不到安全手术要求，既耽误时间，又影响手术。上周恰恰就遇到了这么一例患者，借老师谈到的散瞳问题🌹🌹，写这么一个帖子🤭🤭。术前检查病人，病人因浅前房，没有散瞳，而且病人检查配合很差，右眼不能注视，不能固视，对光源不敏感，当时就考虑应该是一个右眼无光感患者。上基本信息：

患者老年男性，63岁，自幼双眼视力差，高度近视病史，以“并发性白内障OU”收入院。右眼查体配合非常差，眼球不停转动，不是眼球震颤，而是那种不停在转动张望寻找什么的感觉😅，不能固视，也不能注视光源，前房确实浅，晶体核性混浊明显，玻璃体及眼底窥不清，欧堡隐约显示右眼底大量色素沉着，怀疑是视网膜色素上皮病变。左眼是一个超高度近视。

处理分析

高度怀疑病人右眼是无光感，但是前房浅有继发青光眼风险，考虑之下还是要做手术，尽量解决可能出现的闭角性青光眼，再看能不能提升视力，万一有奇迹出现呢？那么问题也来了，明明是近视，眼轴25.50mm，晶体核性混浊，也不是皮质液化膨胀，按说前房应该是深的，为什么病人前房反而是浅的？事出反常必有妖，任何无光感一定有其特殊性，上次那例病人让我记忆犹新，教训深刻。我第一反应就是悬韧带有问题，晶体前移，但是病人又没有散瞳，配合又差，在耐心观察尽力引导下看到正位那么几眼，似乎未见明显晶体震颤，只能把一些疑问带到手术台上去揭晓答案了。

然而让人更尴尬和窘迫的情况在手术台上出现了，病人瞳孔一点散大的迹象都没有，一度我是怀疑术前忘记散瞳了，浅前房病人我们一般在送病人进手术室前滴散瞳剂，但忘记散瞳这种可能性太低了，因为手术室还会复核，加滴散瞳剂，那么只有一个答案，病人瞳孔确实不能散大😅，台上加滴散瞳剂，做侧切口，注入一点稀释后肾上腺素，等待后瞳孔仍无散大迹象，手术室护士长都问我还要继续不？我说继续吧！开弓没有回头箭，只能小心一点，见招拆招。术中直接给病人做的瞳孔领放射状剪开，粘弹剂推开虹膜组织，扩大瞳孔效果非常好，就跟老师说的那样，瞳孔散的越大，手术越安心🤭🤭

手术过程还算顺利，病人悬韧带应该未出现损伤及离断，但是病人视力应该确实是没有光感，病人自始至终不会注视光源，晶体摘除后偶有注视，即可见眼底青黑色反射（视网膜色素变性可能性高），术毕眼前摇手及嘱其望向光源皆无反应。术后眼底检查：

视网膜脉络膜广泛的萎缩，视神经萎缩。

问题讨论

瞳孔领放射状剪开在这例患者这里效果很好，我第一次剪切，瞳孔扩大未达理想，复再做较深组织剪切，扩大瞳孔开大范围，好处是扩瞳效果好，不好是术后瞳孔边缘呈放射状，创伤大，并有一定色素膜反应，且瞳孔会有一定扩大。上手术视频：

此视频仅专业人士可见

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心得与总结

跟各位老师简单分享一下我们大致的散瞳方法（主要是我们护理同志们操作执行）：我们都是使用复方托吡卡胺滴眼液，提前散瞳，一般早上开始散瞳，10分钟一次，点够三次，手术医生术前看病人，发现有瞳孔散的不够大的，再加点1～2次，有些糖尿病性白内障、葡萄膜炎并发性白内障、虹膜脱色素、虹膜松弛的，还有长期口服一些药物的确实不能完全散大，那么我们术中会用一点盐酸肾上腺素，瞳孔会再大一点，如果还是达不到安全手术的标准，我会采用一些扩张瞳孔的方式，钝性扩张，瞳孔领放射状剪开，虹膜拉钩等，简单分享，请各位老师多批评指正🌹🌹