肺炎解析（1）

肺炎

肺炎：是指终末气道、肺实质和间质的炎症，为肺部常见病和多发病。

按病因学可分为：

①感染性：感染细菌、病毒、真菌、寄生虫等微生物。   

②理化性：如放射线、药物、毒气等所致的肺炎。如放射性肺炎、吸入性肺炎等。

③免疫性：  我们在接受免疫治疗时，利用PD-1/PD-L1重新启动和激活T细胞，发挥识别和杀伤肿瘤细胞的活性，这个过程中由于T细胞过度活化和增殖导致大量炎症因子释放，攻击正常肺组织细胞，从而导致免疫性肺炎的发生。

④变态反应性：如过敏性肺炎、风湿性肺炎

其中感染性最常见。

按炎症持续时间分类：

①急性肺炎：主要为渗出性病变。

②慢性肺炎：通常为增生性病变。

如果影像上出现纤维索条影，纤维增殖灶，常常提示慢性炎症或者陈旧性病变。如下图所示：

肺炎按解剖学或病理学主要分为：

①大叶性肺炎；

②小叶性肺炎（支气管肺炎）；

③间质性肺炎。

单从影像学判断肺炎是由何种病原体所致常有困难，除非是典型的征象，比如现在比较流行的支原体肺炎。支原体肺炎的影像特点：树芽征+磨玻璃影+树雾征+多叶段实变+支气管壁增厚。如下图所示：

对于上图的CT影像，你就可以在CT报告上直接写上：考虑支原体肺炎。如果是不典型的征象，你就只能写：什么什么叶炎性改变或者是感染。

上图也是支原体肺炎，但是CT影像上并不能看出它是支原体肺炎，只能看出它是典型的大叶性肺炎（肺实变、空气支气管征），然后经过实验室检查，支原体培养才确定这是一个支原体感染导致的大叶性肺炎。支原体肺炎可以表现出大叶性肺炎的征象，也可表现出小叶性肺炎和间质性肺炎的征象。

支原体肺炎在胸片上：较典型表现为自肺门附近向肺野外围伸展的大片扇形影。如下图所示：

结合这个典型的胸片支原体肺炎征象，在结合这是一个小孩和临床症状，在胸片报告中就可以直接写上：考虑支原体肺炎。

如果胸片上诊断支原体肺炎的征象不满足，也不满足诊断为大叶性肺炎或者支气管肺炎或间质性肺炎的诊断征象，就在胸片报告上写：什么什么部位炎症。

影像学能真实反映肺炎的有无、部位、分布形态以及动态变化，从而为临床诊断和治疗提供重要的信息。胸部X线平片是肺炎最常用的检查方法，胸部CT多用于鉴别诊断。

大叶性肺炎

X线表现

充血期：可无阳性发现，或仅肺纹理增多，透亮度减低。

红色及灰色肝变期：密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影

累及整个肺叶，呈现以叶间裂为界的大片致密阴影，致密影中可见透亮支气管影，即“空气支气管征”。

消散期：实变区密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状影。炎症最终可完全吸收，或只留少量条索状影，偶可机化演变为机化性肺炎。

上图所示的大叶性肺炎：正位胸片显示片状模糊影（“剪影征”。），没有以叶间裂为界的片状致密阴影，也没有明显的“空气支气管征”。不能诊断为大叶性肺炎，但是在侧位胸片上可以看到斜裂为界片状致密影，结合侧位胸片才能诊断为大叶性肺炎。

侧位胸片所示的片状致密影要注意和肺不张和叶间积液鉴别，如下图所示：

支气管肺炎

X线表现：

多在两肺中下野的内中带肺纹理增多、增粗、模糊，沿肺纹理分布的斑片状模糊致密阴影，密度不均，可融合成较大的片状影。

间质性肺炎

X线表现：

两肺门及中下肺野纹理增粗、模糊，并可见网状及小斑片状影，可伴有弥漫性肺气肿。肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。

间质性肺炎要注意和粟粒性肺结核进行鉴别：不要把弥漫分布粟粒样结节当作是网格状的间质性改变，如下图所示：