膜解剖引导腹股沟疝修补术----TAPP术（解剖）

响应版主号召，分享下自己学习的膜解剖引导的TAPP术。本人喜欢注重解剖的学习，始终觉得熟练的解剖，可以为手术打下坚实的基础，也是手术水平提高的根本所在。知其然，知其所以然。本篇所讲是基于自己看书理解及临床实践，不足之处或者错误之处希望大家指正。本篇大多解剖借鉴日本筱原尚教授及国内林谋斌教授的膜解剖。

1、腹壁层次问题：不管是传统疝修补，还是腔镜疝修补术，都要涉及腹壁层次问题。其中关于体壁筋膜层次理论，日本sato教授的洋葱皮理论影响深远。日本方面，目前就腹壁解剖层次，皮肤、皮下筋膜、腹外斜肌及筋膜、腹内斜肌及筋膜、腹横肌及筋膜、腹横筋膜、腹膜下筋膜浅层、腹膜外脂肪、腹膜下筋膜深层、腹膜。欧美方面，不同之处在于为腹横筋膜、腹膜前筋膜、腹膜（其中腹膜前筋膜又分为三层）。解剖争议之处在于，腹横筋膜分几层，这个问题我在坛里之前提出过，后面自行学习得到解答。这个问题陈双教授有讲解，他将其分为两层（陈教授其实是借鉴日本筱原尚教授的图谱）（图1），将腹膜下筋膜深层纳入腹横筋膜。从格氏解剖学中，及目前大多数研究还是认为腹横筋膜为一层，腹膜下筋膜深层还是应该纳入腹膜前筋膜的范畴内，这也为后面的盆底筋膜研究打下基础。

图1：日本筱原尚书中插图，南方疝论坛制作

我的理解：目前胃肠外科膜解剖理论兴起，影响力较大的，主要为日本筱原尚教授、欧美Coffey教授、国内龚建平、池畔、林谋斌教授的著书。结合我看书理解及自己手术中观看，TAPP术中膜层次还是倾向林谋斌教授的（深中其毒，哈哈）。腹腔镜视野，从内向外，腹膜-腹膜前筋膜-腹横筋膜，腹膜前筋膜分为腹膜前筋膜细隙层、膜层、无名层（无名层紧贴腹横筋膜）。其中膜层于膀胱前延续为膀胱腹下筋膜（这也是直肠癌侧方淋巴清扫的膜解剖依据）。图2

图2：林谋斌教授书中配图，李健文老师所写章节。

2、Bogros间隙与Retzius间隙不在同一膜平面。Retzius间隙为壁平面，Bogros间隙为脏平面。脏壁平面划分在于脏筋膜及壁筋膜的术语解释。何为壁筋膜？何为脏筋膜？感兴趣的可以阅读林谋斌教授的膜解剖一书。腹横筋膜为壁筋膜，向盆底延伸续为盆底筋膜（闭孔筋膜、肛提肌筋膜等），此观点已公认。解剖理论如天花乱坠，临床实践中你如何定位腹横筋膜，个人经验，腹壁下动脉前面也即靠近体表侧为腹横筋膜。

3、如何正确进入上述两个间隙？Bogros间隙比较容易进入，贴着腹膜把腹膜前筋膜往腹壁侧下前推，轻松进入此间隙（初学者往往把腹膜外脂肪残留在腹膜侧）。Retzius间隙的进入就不能沿着腹膜往下前推腹膜前筋膜了（此处腹膜前筋膜向内侧越过脐内侧壁延续膀胱腹下筋膜），因为该间隙是位于壁平面。所以进入的时候可以稍微切深些。

4、下面配图来源我自己术中所照，腹股沟解剖复杂，打开国内解剖书、论坛学习，各种解剖名称混淆复杂。什么间隙韧带（腹膜前筋膜）、U型吊带（腹横筋膜的突起增厚）等等均有其解剖出处。图3、4、5

图3

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图4：

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图5：

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本人Tapp术所做例数不多，约15台。经验及理论水平不十分成熟，很多观点带有局限性，在此抛砖引玉，忘指正。