【分享】冠心病心脏康复基层指南②

二、心血管综合评估

制定心脏康复处方前首先需要对患者进行心血管综合评估。心血管综合评估是患者危险分层的重要依据，是制定个体化心脏康复处方的数据基础，是运动风险控制和心脏康复质量控制的关键措施。心血管综合评估按照康复接触时间分为初始评估、康复治疗30 d、60 d和90 d评估，此后每3个月进行再评估，1年后每12个月进行心血管综合评估。

基层医院应建立多学科心脏康复团队，至少包括心脏康复医生和护士，运动治疗师、心理师和营养师可兼职，心脏康复医生组织团队成员完成每一次评估，护士负责患者心脏康复档案建设与管理，记录历次心血管综合评估结果和运动训练过程，由心脏康复医生完成对整个评估的报告解读。

（一）临床资料评估

通过问诊、体格检查、生化检验、超声心动图、心电图、X线胸片、生命质量量表测评等评估工具，收集患者临床资料，了解患者日常运动习惯及是否有限制运动的因素，掌握患者全身功能状态，包括心血管疾病治疗和精神心理（包括睡眠）情况。

（二）危险因素评估

心血管疾病危险因素，包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖等。

1. 肥胖评估：测量患者的身高、体重、腹围，计算BMI，了解患者是否存在超重（BMI 24.0~27.9 kg/㎡）或肥胖（BMI≥28 kg/㎡），是否有腹型肥胖（腰围：男≥90 cm， 女≥85 cm）。

2. 血糖评估：问诊患者是否患有糖尿病，对确诊糖尿病者了解血糖控制以及并发症情况，检测空腹血糖水平和糖化血红蛋白、尿微量白蛋白及24 h尿蛋白、眼底情况等；对于无糖尿病患者，应进行糖耐量试验和检测糖化血红蛋白，评估患者是否存在糖耐量异常。

3. 高血压评估：问诊高血压病史，应用标准血压计测量坐位、站立位1 min和3 min双上肢血压；明确诊断高血压的患者，检测患者诊所血压和家庭自测血压，必要时采用24 h动态血压评估高血压治疗是否达标，评估合并危险因素和有无靶器官损害。

4. 血脂评估：患者应每年检测空腹血脂四项1次，根据危险分层确定血脂达标值（高危：LDL-C≤2.6 mmol/L，极高危：LDL-C<1.8 mmol/L），用于评价患者的血脂状态和调脂治疗效果。

5. 吸烟评估：通过问诊了解患者是否吸烟，吸烟支数和年数，了解戒烟意愿，通过《FTND烟草依赖度量表》评价患者的烟草依赖程度，对不吸烟者需了解是否有二手烟接触史。对已戒烟患者了解戒烟时间，是否有复吸经历，对戒烟半年内的患者评估是否有戒断症状以及复吸的风险。

6. 日常体力活动评估：日常体力活动和运动耐力评估通常采用体力活动问卷。

美国退伍军人特定活动问卷（Veterans Specific Activity Questionnaire，VSAQ）可以估算患者的耐受运动量水平，VSAQ问卷结合患者年龄可预测受试者最大运动耐量［最大代谢当量 = 4.7+0.97×VSAQ分数-0.06 ×年龄］（相关系数r = 0.64）。

Duke活动状态指数问卷（Duke Activity Status Index， DASI）是常用的运动能力评估方法，适合于老年患者预测最大运动量和最大摄氧量。可按照患者体力活动问卷评估结果，结合自感劳累程度分级（rating perceived exertion， RPE）评分制定运动处方。

（三）营养状态

目前没有统一的营养膳食结构测评量表，可使用食物频率问卷或脂肪餐问卷，也可通过记录膳食日记，了解患者每日蔬菜、水果用量、肉类、蛋白、油盐的用量、饮酒量以及家庭饮食习惯、外出就餐次数、改变饮食习惯的意愿，结合患者的运动习惯、压力状态、营养状态提供膳食指导。

（四）精神心理

通过问诊了解患者心血管疾病症状、情绪变化和睡眠情况，初步识别患者是否存在精神心理障碍，进一步使用心理筛查自评量表进行筛查，推荐采用《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》联合《躯体化症状自评量表》或《患者健康问卷15项（PHQ-15）》。脑功能自律神经测定仪和心理量表分析软件提供客观的数据和报告，可作为补充工具。评估结果提示为重度焦虑抑郁的患者，需请精神专科会诊；评估结果为轻度或中度的患者，可给予个体化的健康教育和药物治疗。

（五）睡眠评估

通过问诊了解患者对自身睡眠质量的评价；采用匹兹堡睡眠质量评定量表客观评价患者的睡眠质量；对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者采用多导睡眠监测仪或便携式睡眠呼吸暂停测定仪了解患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。中度和重度睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者需积极治疗。

（六）运动能力评估：详见【分享】冠心病心脏康复基层指南③