球部尿道狭窄《中国泌尿外科和男科疾病 诊断治疗指南》

l 概述 在西方国家球部尿道是最常见的尿道狭窄发生部位，最高可达 46.9%，以特发性及医源性狭 窄为多，而发展中国家则以创伤性狭窄多见。 我国 尿道狭 窄最 常见位置依次为膜部 、 阴茎部以及球部， 分别占 39.13%、 19.73%和 18.07%，其中球部狭窄最 常见原因是骑跨伤

2.病因

(1) 创伤:前尿道损伤 多发生在球部 [28]。我国球 部尿道狭窄的主要原因为骑跨伤，占 14.32%气骑跨 伤 主要 导致球部尿道损伤，损伤范围较广，局部瘢痕 严重。

(2) 医源性:医源性狭窄是我国尿道狭窄第二大因 素，常 见导致医源性前尿道(包括球部尿道)狭窄 的病因有经尿道电切内镜手术、尿管留置及尿道扩张 等 [9,29]。 这些操作产生的尿道黏膜机械性损伤、电流 热损伤及局部炎症变化等因素导致瘢痕产生，引起尿 道狭窄 [30]。

(3) 感染:复发性淋球菌性尿道炎曾经是导致

前尿道狭窄的主要原因 。 但随 着全 球卫生状况的改 善 和有效抗生素的应用 ， 此类狭窄发生率正逐步降 低，在我国其比例约占 5.79%，与西方国家的发病率 相当

(4) 特发性尿道狭窄:很多尿道狭窄没有明确病 因，称为特发性尿道狭窄

(5) 其他原因: LS导致尿道狭窄很少单纯累及尿 道球部 。 有些患者为先天性球部尿道狭窄，为膜状 环形，称为 Cobb环 (Cobb's collar)。 此解剖变异为 泄殖腔膜及尿生殖隔胚胎发育不良导致 。

3.诊断

( 1 ) 病史和临床表现:球部尿道狭窄病史采集非 常重要 。 通过病史采集可以明确狭窄原因，结合尿道 狭窄特点制订合适的治疗方案。球部尿道狭窄临床表 现复杂，大多病史较长 。 主要表现为尿线变细，严重 时排尿滴沥甚至尿湘留 。 反复泌尿系统感染也是球部 尿道狭窄的 一个常见临床表现 。

(2) 体格检查:球部尿道狭窄原因各异，体格检查也相应表现不同 。 特发性、感染性狭窄由于纤维瘢 痕侵及尿道黏膜及海绵体的深度较浅，正常情况下触 诊尿道海绵体球部常无异常发现。而骑跨伤患者，既 往反复尿道扩张及内切开患者和开放尿道成形术后复 发患者常可抇及局部尿道海绵体瘢痕 。

(3) 实验室检查:实验室检查主要关注尿常规、 尿液培养及药敏、肾功能等情况。尿道狭窄排尿不畅 会导致反复泌尿系统感染，尿液培养及药敏结果可以 辅助临床抗生素选择

(4) 辅助检查

l) 尿道造影:球部尿道狭 窄主要采用逆行尿

道造影 (retrogradeurethroplasty, RUG)，或者逆 行尿道造影配合排泄性膀胱尿道顺行造影 (voiding cystourethrography, VCUG)。 膀胱造影还可辅助观察 膀胱功能、形态，膀胱颈口闭合情况可间接反映内括 约肌功能 。

2) 膀胱镜检查:同尿道造影一样，膀胱镜检查 也被认为是尿道狭窄诊断的金标准 。 已行膀胱造喽患 者可使用软膀胱镜顺行膀胱尿道检查 。

3) 尿流率:尿流率检查是尿道狭窄患者常用的

客观检查手段之一，术前尿流率检查可以明确患者尿 道狭窄程度对排尿影响的基线水平 。 尿流率检查也是 术后随访的重要客观观察指标。

4) 尿道超声检查:尿道造影不能显示尿道周围 纤维化及瘢痕状况，而超声检查可评估尿道周围纤维 化及瘢痕情况 。

5) MRI和 CT: 虽然 MRI和三维螺旋 CT可以精 确计算尿道狭窄长度，但主要应用于后尿道狭窄诊 断 。 有关 M阳和 CT用于前尿道狭窄诊断报道较少 。

4 治 疗 球部尿道狭窄手术方式选择主要取决千 狭窄原因、狭窄长度及既往处理方法等

(1) 扩张和内切开:尿道狭窄内镜下治疗包括尿道扩张和内切开，两者治疗球部尿道狭窄的效果差别 不大 。 尿道扩张适用千狭窄长度 :(1cm 的球部尿道狭 窄 。 对于球部尿道狭窄 <1cm, 瘢痕较软的初次治疗 患者，成功率为 50% ~ 70%[34]。内切开治疗短的非 创伤性 球部尿道狭窄成功率为 39% ~73%，手术失 败者继续行内切开治疗成功率会显著降低 。

推荐使用导丝引导下尿道扩张，降低海绵体损伤 及假道形成等并发症 。 内切开常规使用冷刀，常选择 狭窄处瘢痕多点放射状切开 。 目前尚无证据证实各种 激光能量设备尿道狭窄切开治疗效果优于冷刀 。

(2) 瘢痕切除端端吻合 (Excision and primaryanastomosis urethroplasty, EPA) : EPA适用于狭窄段<3cm的球部尿道狭窄 。 无论病因及既往治疗如何，EPA都是短段球部尿道狭窄最佳治疗方案，其成功率为 91% ~ 98%。 EPA被认为是治疗骑跨伤球部尿道 狭窄的金标准 。

(3) 尿道腔扩大成形术:球部尿道狭窄> 3cm

时首选尿道腔扩大成形重建尿道，球部尿道扩大重 建技术选择需考虑狭窄段的长度、病因及既往手术 情况 。

球部成形扩大尿道腔主要采用局部皮瓣及游离移 植物 。 目前最常用的替代材料是阴茎皮瓣及游离口腔 黏膜 。 有报道皮瓣和游离移植物尿道腔扩大成形治疗 效果相当，游离口腔黏膜扩大成形时补片放置的位置 及方法有多种选择，常用的为 onlay一 覆盖式修补 。 可以在背侧 、 腹侧 、背侧结合腹侧及侧方修补，这些 修补方法治疗效果相似 。

不推荐替代材料卷管成形尿道，因为该方法失败率高达 30%。 有些情况下，球部尿道狭窄程度严重或 闭锁时， 一期扩大成形单纯游离口腔黏膜不够 时，可 采用局部皮肤皮瓣和口腔黏膜结合的复合材料方法修 补成形尿道

(4) 非离断球部尿道成形术:是指在术中保留球

部尿道血供不被破坏的情况下完成球部尿道狭窄切除 吻合成形的术式，该技术适用于球部近端短段尿道狭 窄采用非 离断球部尿道成形术充分

保证尿道海绵体血供可以提高局部愈合能力，降低手术并发症，特别是降低患者术后因血供受影 响导致勃 起功能障碍 (erectile dysfunction, ED) 发生的概率 。 骑跨伤患者往往局部尿道海绵体瘢痕较重，一般不适 合行非离断尿道成形术 。

5.并发症及处理

(1) 感染:感染常发生在围手术期 。 尿道成形 术后感染可表现为尿道外口流脓，局部肿胀甚至脓肿 形成 。 需根据细菌培养药敏结果选择更为有效的抗生 素，加强脓液引流 。 有脓肿形成者需要暂时行膀胱造 痰尿流改道并及 时脓肿 切开引流 。

(2) 狭窄复发:球部尿道成形术后有 8.3% ~ 18.7%的患者会发生尿道狭窄，这种术后再狭窄采用 内切开治疗效果要优千尿道扩张 ，对于内镜下治疗无效的需再次成形手术治疗

(3) 勃起功能障碍:瘢痕切除端端吻合术对患者性功能影响不大，术后患者短期内会发生勃起功能障 碍，但一般术后 6 ~ 20个月能够良好恢复 。

(4) 尿道憩室 : 尿道憩室形成的原因多样，如 新尿道制作太宽，腹侧组织薄弱导致憩室形成;远 端尿道狭窄，近端新尿道没有海绵体包裹导致新尿 道代偿性凸出形成憩室 。 轻度尿道憩室或 憩室样扩 张，无症状无须处理 。 合并尿道憩室会发生反复泌 尿系统感染等并发症状，需在去除诱因的基础上开 放手术修整，去除多余尿道组织重新构建合适口径 尿道。

(5) 尿道皮肤瘘:尿道皮肤瘘是前尿道手术常见 并发症，发生率为 4%~ 56%。球部尿道成 形术后尿 瘘常见于吻合口处，与局部血供差、坏死、感染导致 尿液引流不畅，切口张力增加与组织裂开有关 。