Dupuytren损伤／Logsplitter损伤／ Pott损伤？ 你能分辨清楚吗？

先看图，你能正确分析出损伤类型和诊断吗？

初步诊断：（ ）

损伤类型：（ ）

治疗原则：（ ）

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先学理论

文章来源：中华骨科杂志,2019,39(21): 1344-1356作者：李亚星 任毅 唐霞 陈宇 吴仕舟 邓伟 朱赟 黄富国 张晖”（侵删）

一，Dupuytren骨折

Dupuytren骨折示意图：

腓骨中1/3以下骨折

伴内踝骨折或三角韧带断裂

下胫腓联合完全分离

踝关节完全脱位　

A　冠状面　B　矢状面

按照Lauge-Hansen分型，Dupuytren骨折属于旋前外旋型或旋前外展型损伤。

其损伤机制与过程为足在旋前位受到外展或外旋应力时，内踝首先受到牵拉而造成内踝撕脱骨折或三角韧带断裂；而外踝受到相应的外展或外旋应力，造成腓骨不同高度的骨折，下胫腓联合在外展、外旋应力下完全分离，最终出现踝关节完全脱位。

手术遵循外踝-后踝-内踝-下胫腓联合的手术顺序。

Dupuytren骨折不同于其他简单的踝关节骨折，其下胫腓联合损伤严重、完全分离，术中进行骨折复位固定后必须检查下胫腓的稳定性，对仍存有不稳定者需要固定下胫腓联合。

此外，应根据患者的损伤情况，在术前与患者做好沟通，术后可适当延长下胫腓联合螺钉的取出时间。

尽管下胫腓联合螺钉在患者后期负重训练时可能发生断裂或松动，但相比较而言，过早取出下胫腓螺钉所致的下胫腓联合再度分离则更难处理。

因此，主张在术后12~16周以后取出下胫腓螺钉。

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二，Logsplitter损伤

Logsplitter损伤示意图：

以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折

合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离，

可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂，

关节完全脱位

可伴有胫骨"天花板"骨折和（或）距骨骨折

箭头示暴力方向

从影像学上来看，有时难以直接与Dupuytren骨折相互区别。在临床上，有时可根据二者暴力性质加以区别。

Logsplitter损伤强调垂直高能量

暴力

Dupuytren骨折则以旋转暴力为主。

对于开放性损伤患者，均应一期行清创+外固定支架固定，待创面愈合或无明确感染时再考虑行切开复位内固定+软组织探查修复术。

即使对于闭合的Logsplitter损伤患者手法复位后仍需接受手术治疗。

这种高能量踝关节骨折，其处理原则类似于pilon骨折，手术时机的选择对于预后至关重要。软组织肿胀严重者应避免在水肿期进行手术干预，应等待水疱消退、挫伤处上皮形成、术区皮肤皱褶出现后，再进行手术治疗。在Logsplitter损伤中，通常患者的胫骨长度较为固定而腓骨骨折类型比较复杂。

此外，47.8%的Logsplitter损伤还伴有"天花板"骨折。因此，术中应首先复位重建胫骨远端关节面，恢复胫骨穹窿的完整性和平整度，然后再行腓骨骨折的处理。腓骨骨折复位时应特别注意避免出现腓骨短缩及旋转移位。其余部位的损伤，根据具体受累范围，分别处理距骨骨折、内踝骨折、后踝骨折以及下胫腓联合的损伤即可。

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三，Pott骨折

Pott骨折示意图：

腓骨远端2~3英寸（5~7.5 cm）的骨折

伴有内踝骨折或三角韧带断裂

踝关节半脱位

在Pott的最初描述中所提及的"a partial dislocation"（半脱位），这一点有助于在影像学上与Dupuytren骨折进行区别。

Lauge-Hansen分型中的某些旋前外旋型和旋前外展型骨折可以表现为这类骨折。

Pott骨折是一类极不稳定的关节内骨折，因此目前认为除身体条件无法手术可行保守治疗外，其余均应采用手术治疗。

手术治疗一般遵循先恢复腓骨的长度，随后固定后踝，接着修复踝关节内侧结构，最后采用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。

对于腓骨的固定通常选择重建板或1/3管状板或解剖板。腓骨干纵轴与外踝成15°角，钢板塑形应保持这一角度，在固定腓骨骨折时，必须恢复腓骨的长度[59]。

当伴有下胫腓前韧带撕脱骨折（即Tillaux骨折）时，可复位后予以缝线或螺钉固定，如外侧副韧带损伤影响踝关节稳定时，则可同时予以修复。

位于内踝深部的三角韧带可拮抗距骨外旋，对踝关节的稳定，尤其是距骨在踝穴内的旋转稳定起重要作用。

Pott骨折常伴三角韧带损伤甚至断裂，对于三角韧带区域存在压痛、肿胀以及淤青的患者，应怀疑三角韧带损伤。关节镜探查和切开探查都是诊断三角韧带断裂的"金标准"，但均为有创检查，除非需要同时进行修复，否则临床上不提倡使用。X线片检查在诊断三角韧带损伤中比较常用。踝穴位X线片示内踝间隙>4 mm或距骨倾斜角为6°~10°，以及应力试验内踝间隙>4 mm时，需考虑三角韧带损伤[60,61]。但是，某些三角韧带损伤患者在普通X线片上并不会表现出内侧间隙增宽，此外，应力位X线检查也多因患者疼痛而无法配合[60]。超声检查具有廉价、快捷等优势，但其准确度受操作者经验限制。MR检查尽管价格昂贵，但其准确度高且可以判断三角韧带损伤的程度和范围。对于急性三角韧带断裂后是否需要修复，以及采用何种方式修复，目前存在争议。Maynou等[62]认为，腓骨和踝穴解剖复位后，三角韧带断裂非手术组和手术组在愈合方面无明显差异。而董玉金等[63]提出三角韧带断裂后需要修复，否则易导致踝关节不稳。Beals等[64]认为，三角韧带断裂，尤其是三角韧带深层完全断裂者，通过手术缝合可获得更好疗效。张明珠等[60]提出三角韧带修复的指征：①踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5 mm，距骨向外侧脱位或半脱位；②踝关节骨折复位固定后，外翻应力试验发现踝关节内侧依然不稳定，说明三角韧带浅层与深层均断裂；③骨折复位固定后，内侧间隙仍增宽1 mm以上者，提示可能存在三角韧带断裂或其他软组织嵌入踝关节内侧间隙，需进行手术探查。目前，对于三角韧带损伤的修复方法主要包括：直接缝合、骨锚修复、骨隧道修复和韧带重建。

依据Pott骨折的描述与定义，Pott骨折几乎均伴有下胫腓联合损伤，而对该损伤是否固定及采用何种方式固定目前也有争议。目前认为下胫腓联合损伤需要予以固定的情况包括：①内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线在踝关节水平上方3~4 cm以上；②内外踝骨折固定后，下胫腓联合复位仍不稳定；③未行固定的胫腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；④陈旧性下胫腓联合分离。术中可采用1~2枚直径为4.5 mm或3.5mm的皮质骨螺钉或可吸收螺钉，从后向前倾斜25°~30°（由腓骨后外侧向胫骨前内侧）置入，且平行于胫距关节面，置钉位于下胫腓联合上方（踝关节水平上方2~3 cm）。如置钉偏上，则可能导致腓骨外翻。皮质骨螺钉通常只固定三层骨皮质，以适应下胫腓联合的正常微动而不易发生螺钉折断^[65]。Cesari等^[66]认为皮质骨螺钉可固定四层骨皮质，即使螺钉发生断钉也容易取出。通常术后10~12周，在负重锻炼之前需取出下胫腓螺钉，以避免螺钉断裂。

现在，你能准备判断损伤类型和正确诊断了吗？