基层医务人员付出-回报失衡与职业倦怠的关系研究
随着健康中国战略的推进以及公立医院综合改革的不断深入，诊疗服务愈加强调“以患者为中心、以医院质量为中心”。在医疗服务需求不断提高的情况下，医疗供给方（即医务人员）自身所面临的心理问题也应引起充分重视［1］。医务人员是一个特殊的职业群体，面对繁重而紧张的临床、教学和科研任务，在医患关系日益紧张、突发公共卫生治理任务艰巨的今天，医务人员承受着来自社会、家庭和工作的巨大压力。特别是基层医务人员，随着医改逐渐深入基层，其逐渐成为医疗卫生服务体系的守门人，充当着“全科医生”的重要角色，不仅工作量大、服务内容繁杂，而且承受着较大的医疗风险和精神压力［2］。如何去适应新的变化，基层医务人员的心理健康状况如何，直接关系着基层医疗服务水平及医患关系的和谐程度［3］。此外，如何科学疏导基层医务人员的心理问题，关注其身心健康，保障其工作效率从而提高诊疗质量，也有重要的现实意义。
职业倦怠又称“职业枯竭症”，是一种由工作引发的心理枯竭现象。职业倦怠发生后会产生诸多不良影响，导致压力、焦虑、抑郁、失眠等诸多心理问题发生，同时也易引发医患纠纷、医疗事故、卫生人力流失等，不利于当前卫生事业发展［4］。有研究发现，高风险、高负荷、高强度的工作特点使得医务人员成为职业倦怠的高发人群［5-6］。付出-回报失衡模型由心理学家SIEGRIST［7］于1986年提出，该理论认为工作中付出-回报的失衡容易导致员工身心健康问题。已有研究表明，付出-回报失衡模型是当前工作倦怠研究的新解释，并且该模型在国外工作倦怠研究中已得到广泛运用［8］。
医务人员心理健康的研究一直是各国学者研究中的热点，国外学者多研究职业倦怠情况以及付出-回报失衡模型与某些具体问题（如职业倦怠、工作条件满意度、睡眠相关问题、医务人员自评健康等）的相关性，例如研究付出-回报失衡模型的中介、调节作用［9-12］；国内学者研究了不同医护角色视角下付出-回报失衡感对离职倾向、抑郁症状、职业倦怠、职业心态等的影响［13-15］。
国内外研究结果显示，付出-回报失衡和职业倦怠对医务人员有明显的负面影响，但现阶段研究对象多为三甲、大型综合性医院的医务人员，针对基层医务人员的研究较少。
基层医务人员是我国初级卫生保健网络的中坚力量，承担着基本医疗和基本公共卫生服务工作的双重重担，是分级诊疗战略落实和促进基本公共卫生服务均等化的关键力量。重担之下，基层医务人员常更容易出现心理健康问题，更容易导致付出-回报失衡和职业倦怠的发生［16］。同时职业倦怠也会影响基层医务人员的工作满意度及离职意愿，这也会进一步加剧我国基层医务人力资源的紧张，阻碍基层卫生健康服务发展［13］。基于此背景，本研究拟对基层医务人员付出-回报失衡的情况和职业倦怠水平进行调查，重点探讨付出-回报失衡对职业倦怠的影响，期望于为解决基层医务人员职业倦怠状况、提升其心理健康水平提供新思路，为完善基层卫生服务体系建设提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
课题组于2022年3—5月采用便利抽样法选取广东省东莞市4个街道、28个镇的基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）开展调查。纳入标准：（1）经基层医疗卫生机构正式聘用且具有执业资格的医务人员；（2）在基层工作年限满一年及以上的医务人员。排除标准：基层医疗卫生机构工作的临时护工、实习人员、临时坐诊以及退休人员。样本量的计算公式为：n=［z2×p×（1-p）］/d2 ，置信水平取95%，相应的Z=1.96，付出-回报失衡的发生率p取73.20%［17］，允许误差取5%，计算出样本量n=302，考虑到无效问卷和拒访率，将样本量扩大10%，计算最低样本量为332。调查共发放问卷360份，回收有效问卷347份，有效回收率为96.4%。本研究已获得广州医科大学医学伦理委员会批准（审批号：L202303007），所有调查对象已签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 调查工具
1.2.1.1 一般情况问卷：调查表由课题组自行设计，主要内容包括个人情况（性别、年龄、婚姻状况、户籍情况、受教育程度等）和职业状况（编制情况、执业类别、机构类型、职称、工作年限、年收入情况、每周平均工作时长、轮班情况）。
1.2.1.2 付出-回报失衡量表：本量表由SIEGRIST［7］编制，杨文杰等［18］编译，包括了3个维度，23个条目，分别是付出维度（6个条目）、回报维度（11个条目）和超负荷维度（6个条目）。采用Likert 5级计分，“1”表示非常不同意，“5”表示非常同意，各维度条目得分之和即为该维度得分。判定标准如下［7，19］：付出-回报比=付出维度得分/（回报维度得分×X），其中X表示调整系数，为付出模块条目数与回报模块条目数的比值，即6/11；当付出回报比≤1表示付出-回报处于平衡状态，付出-回报比>1表示付出-回报处于失衡状态。在超负荷维度中，以超负荷条目得分排名前1/3部分为高负荷状态。在本研究中，先将超负荷维度中的6个条目的得分相加得出超负荷维度得分，再将超负荷维度得分由高到低排列，以得分排名前1/3（即超负荷维度得分为27分）为界限，得分≥27分为高负荷状态，得分<27分为正常负荷或低负荷状态。本研究中付出-回报失衡量表中3个维度内部一致性的Cronbach's α系数分别为0.950、0.962、0.927，量表总效度KMO值为0.975。
1.2.1.3 职业倦怠量表（Maslach Burnout Inventory-General Survey，MBI-GS）：该量表是国际应用最广的职业倦怠评估工具，适用于医务人员。量表采用Likert 7级计分，用“0”代表“从不”，“6”代表“每天都是”。问卷包含情感衰竭、工作态度和成就感低落3个维度。前2个维度采用正向计分法，成就感低落维度则采用反向计分法。各维度所有条目得分的平均分为该维度得分。而MBI-GS量表总得分则依据“情感衰竭得分×0.4+工作态度得分×0.3+成就感低落得分×0.3”计算得出［20］。MBI-GS量表总得分<1.5分判定为无职业倦怠；得分为1.5~<3.0分为职业倦怠程度较轻；得分为3.0~<5.0分职业倦怠比较严重；得分≥5分表示职业倦怠程度非常严重［20］。本次研究中该量表3个维度内部一致性的Cronbach's α系数分别为0.977、0.979、0.978，量表总效度KMO值为0.972。
1.2.2 调查与质量控制方法：本次调查主要通过“问卷星”电子问卷的形式进行资料收集，电子问卷首页为知情同意书，说明调查目的和意义，问答方式为“愿意参与”和“不愿意参与”；问卷收集采用无记名方式，严格遵循保密、自愿参与的伦理原则，确保调查的配合度。问卷提交时，在问卷系统设置数字范围校正、字符有效性判断。调查结束后从“问卷星”导入SPSS 25.0数据库进行统计分析。问卷出现下列情况则排除：（1）问卷作答时间<120 s；（2）前后项逻辑矛盾；（3）选题高重复率以及明显违背实际。
1.3 统计学方法
运用SPSS 25.0统计软件录入并分析数据。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组内多重比较使用Tukey-Kramer检验或Games-Howell检验；计数资料采用相对数表示。以MBI-GS得分为因变量，以付出-回报失衡模型中的付出-回报比和超负荷程度为自变量，采用分层回归分析探讨付出-回报失衡对职业倦怠的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象一般情况
347名调查对象中，男138名（39.8%），女209名（60.2%）；年龄26~35岁148名（42.7%），36~45岁142名（40.9%）；学历以本科及以上为主，有299名（86.1％）；职业为医生127名（36.6%），护士77名（22.2%），药师69名（19.9%），医技人员47名（13.5%）；每周平均工作时长41~50 h的医务人员124名（35.7%），每周平均工作时长51~60 h的医务人员85名（24.5%），见表1。
2.2 调查对象MBI-GS量表得分及职业倦怠程度情况
本调查MBI-GS量表总得分为（3.72±1.25）分，其中情绪衰竭维度得分为（4.25±1.25）分，工作态度维度得分为（3.83±1.41）分，成就感低落维度得分为（2.89±1.71）分。根据得分判定职业倦怠程度，结果显示无职业倦怠者23名（6.6%），职业倦怠程度较轻者69名（19.9%），职业倦怠程度比较严重者215名（62.0%），职业倦怠程度非常严重者40名（11.5%）。
2.3 不同人口学特征的基层医务人员MBI-GS量表得分情况比较
不同性别、机构类型、婚姻状况、年龄、职称、工作年限、每周平均工作时长、轮班情况基层医务人员MBI-GS量表总得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其中男性MBI-GS量表总得分高于女性；非公立机构医务人员MBI-GS量表总得分高于公立机构医务人员；未婚者MBI-GS量表总得分高于已婚者；与年龄为46~55岁者比较，年龄≤25岁、26~35岁、36~45岁者MBI-GS量表总得分较高；未评定职称者的MBI-GS量表总得分高于副高及以上职称者；与工作年限为16~20年者比较，工作年限≤5年、6~10年、11~15年者MBI-GS量表总得分较高；与每周平均工作时长≤40 h、41~50 h者比较，每周平均工作时长为51~60 h、61~70 h者的MBI-GS量表总得分较高；需要轮班且无夜班、需要轮班且有夜班者的MBI-GS量表总得分高于无轮班者；以上差异均有统计学意义（P<0.05）。不同性别、婚姻状况、工作年限、每周平均工作时长、轮班情况的基层医务人员情感倦怠维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。不同性别、机构类型、年龄、工作年限、每周平均工作时长、轮班情况的基层医务人员工作态度维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。不同性别、机构类型、婚姻状况、年龄、职称、工作年限、每周平均工作时长、轮班情况的基层医务人员成就感低落维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 调查对象付出-回报失衡情况
从付出-回报比角度分析，81名（23.3%）基层医务人员处于付出-回报平衡状态（付出-回报比≤1），266名（76.7%）基层医务人员处于付出-回报失衡状态（付出-回报比>1）。从超负荷角度分析，122名（35.2%）基层医务人员处于高负荷状态，225名（64.8%）基层医务人员处于正常负荷或低负荷状态。不同付出-回报状态下基层医务人员的职业倦怠情况比较结果显示，处于付出-回报失衡状态的基层医务人员其情感衰竭维度得分、工作态度维度得分、成就感低落维度得分和MBI-GS量表总得分均高于处于付出-回报平衡状态的基层医务人员，差异有统计学意义（P<0.05）；处于高负荷状态基层医务人员的情感衰竭维度得分、工作态度维度得分、成就感低落维度得分及MBI-GS量表总得分均高于处于正常负荷或低负荷状态的基层医务人员，差异有统计学意义（P<0.05），见表3~4。
2.5 基层医务人员付出-回报失衡对职业倦怠影响的分层回归分析
以MBI-GS量表总得分为因变量，以付出-回报失衡模型中的付出-回报比和超负荷程度2个变量为自变量，将表2存在统计学意义的变量纳入为控制变量，进行分层回归分析。将控制变量纳入模型1，模型2在模型1的基础上纳入付出-回报比和超负荷程度，以分析出-回报失衡模型对职业倦怠的影响。模型1结果显示，性别、工作年限、每周平均工作时长是基层医务人员MBI-GS量表总得分的影响因素（P<0.05）。模型2结果显示，付出回报比和超负荷程度这2个变量也是MBI-GS量表总得分的影响因素（P<0.05）。在回归模型2中纳入付出回报比和超负荷程度2个变量后，自变量对因变量MBI-GS量表总得分变异的解释能力增加了6.4%（模型1中R2=0.328，模型2中R2=0.392，ΔR2=0.064，P<0.001），表明付出-回报失衡模型对职业倦怠有一定的正向预测作用，详见表5。
3 讨论
3.1 基层医务人员职业倦怠状况亟须关注
本次研究结果显示，93.4%的基层医务人员存在职业倦怠现象，MBI-GS量表总得分的平均分为（3.72±1.25）分。无职业倦怠者仅有6.6%，职业倦怠程度较轻者占总人数的19.9%，职业倦怠程度比较严重者占62.0%，职业倦怠程度非常严重者有11.5%，这一结果略高于窦超等［21］于2021年的研究结果。基层医务人员不仅承担“首诊后的持续性干预”责任，同时也承担着突发事件后续的社区医疗资源管理、居民心理疏导、疫情防控现状通报及区域内流行病学调查、密切接触者监控等重要职责［22］。基层医务人员工作时间延长、工作负荷加重、临时工作地点环境恶劣、基层疫情防控工作压力大、长期处于紧张状态等应激状况更容易导致职业倦怠等身心健康问题的发生及加重。基层医务人员职业倦怠问题亟须引起全社会重视，并采取措施改善。同时，建议加强关注工作年限较短、较为年轻、职称较低的基层医务人员，增加其职业发展机会，提高其工作的信心和热情，改善工作环境，提升其职业认同感，调整资源配置，建立科学的排班制度和岗位设置，合理安排工作时长和工作内容，适当降低基层医务人员工作强度和负荷，缓解职业倦怠。
3.2 基层医务人员付出-回报失衡情况较严重
本次研究显示，266名（76.7%）基层医务人员处于付出-回报失衡状态，122名（35.2%）基层医务人员处于高负荷状态，付出-回报失衡比例显著高于机械装备密闭空间工作人员、中学教师等其他行业人员［17，23］，可能是因为基层医务人员工作强度大、工作时间长、心理压力大，但在薪资及社会地位上收到的反馈远远低于其付出。付出-回报失衡状态（付出-回报比>1）的基层医务人员在情感衰竭、工作态度、成就感低落、MBI-GS量表总得分上均高于付出-回报平衡状态（付出-回报比≤1）的基层医务人员；高负荷状态的基层医务人员同样在情感衰竭、工作态度、成就感低落及MBI-GS量表总得分上远高于正常负荷或低负荷的基层医务人员。这些数据与相关研究相符［14，24］。高付出、低回报与长期的高负荷工作会对基层医务人员的心理、生理和行为等方面产生负面影响，会导致其心理健康造成损失［11］。在同样是高付出的情况下，基层医务人员无论是福利待遇、职称晋升还是职业发展上却远远落后于三级医院的同行，这也使得基层医务人员特别容易出现付出-回报失衡，容易在工作上产生厌烦、失落、不满的负面情绪，进而导致职业倦怠的出现。建议提高基层医务人员的工作回报，完善基层医疗机构绩效考核机制，建立长效的薪酬增长机制和晋升路径，充分体现基层医务人员的技术劳务价值。同时，多加关注基层医务人员提高自我价值的需求，完善在职继续教育和培训制度，增加其培训交流学习的机会，让基层医务人员在薪酬待遇之外另有获得，缓解付出-回报失衡情况。
3.3 付出-回报失衡模型对职业倦怠有预测作用
研究结果表明基层医务人员付出-回报失衡对职业倦怠起一定预测作用，这提示在基层医务人员早期出现付出-回报失衡的问题时，需要引起重视，及时开展干预，以减少职业倦怠状况的发生。建议针对基层医务人员日常提供心理咨询与指导项目，定期开展心理评测唤醒基层医务人员注重心理健康的意识，做到心理健康问题早预防、早发现、早治疗。基层医疗卫生机构还应引导基层医务人员提升个体应对压力的能力，诸如提升自己的专业技能、学习沟通的技巧、培养兴趣爱好、保持乐观心态等。除此之外，需要在社会和组织层面对基层医务人员心理健康进行干预。
本研究有一定的创新性，分析了基层医务人员付出-回报失衡与职业倦怠的关系，为基层卫生服务的人力资源管理提供参考。但本研究也存在局限性，本研究为横断面研究，难以验证因果关系，未来的研究可以通过实施纵向研究设计来检验因素之间的关系。综上，基层医务人员的职业倦怠发生率高，基层医务人员付出-回报失衡、长期超负荷工作的情况多见，付出-回报失衡和高负荷增加了基层医务工作者的职业倦怠。相关卫生部门应当重视基层医务人员职业倦怠和付出-回报失衡情况，颁布关于疏导基层医务人员心理健康问题的文件指示。
参考文献略
