病例探案丨大好青年被夺走光明，谁是罪魁祸首？

一、病史简介

患者男性，20岁，江西人，2022-06-29入住我院感染病科。

主诉：发热盗汗4月，左眼视力丧失、腹痛3月。

现病史：

• 2022年2月起 无诱因出现发热，Tmax 38℃，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰咯血气促等，未诊治。
• 2022年3月初 自觉左眼球突出伴疼痛，左眼视力进行性下降，至3月下旬左眼彻底失明；右眼正常。就诊于南昌某眼科医院，检查：左眼全周睫状体脱离，眼部MRI：左眼脉络膜黑色素瘤可能。转诊至南昌某三甲医院，行头颅增强MRI：左侧眼底占位，考虑肿瘤性病变，原发性黑色素瘤可能性大。全身骨显像：T12-L2、右侧第7后肋、左侧第5肋椎关节代谢异常活跃。胸腹增强CT：两肺散在结节，两侧胸膜增厚并多发结节、团块影，考虑转移瘤，纵隔及右侧腋窝淋巴结增大、转移瘤可能；腹膜增厚，腹盆腔、腹膜后多发结节，提示肿瘤转移。
• 2022-03-30 行CT引导下胸膜结节穿刺活检，病理：（胸膜肿块）肉芽肿性炎，坏死组织中见个别可疑阳性杆菌，特殊染色：PAS(-)、抗酸染色(±)。2022-04-03查T-SPOT A/B ：43/＞50（阴性对照/阳性对照: 0/＞100），考虑结核感染可能、左眼原发性黑色素瘤不除外。2022-04-05复查头颅增强MRI：左侧眼底占位，考虑肿瘤性病变，原发性黑色素瘤可能大，双侧大脑半球脑白质内少许缺血样病灶。
• 2022-04-07 转诊至江西省胸科医院，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺标准四联抗结核，因恶心、呕吐等胃肠道反应较大停乙胺丁醇及吡嗪酰胺。2022-04-11 出现腹胀腹痛，伴排气排便停止，考虑肠梗阻，予禁食、停所有口服药物，异烟肼、利福平、左氧氟沙星、阿米卡星静滴抗结核，腹痛逐渐好转，排便排气恢复正常。2022-04-24 行支气管镜，刷检未见肿瘤细胞，支气管肺泡灌洗液Xpert.RIF/MTB：检出结核分枝杆菌复合群，极低浓度；利福平耐药基因未检出。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星口服出院。
• 2022-05-30 再发腹胀腹痛，排气排便尚可，左眼疼痛加重伴溢脓，再次就诊于江西省胸科医院，查血肌酐明显升高：327.6μmol/L，抗结核方案调整为异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺。腹痛无好转，2022-06-12 转入江西省人民医院住院，予禁食、胃肠减压、补液等治疗后，腹痛腹胀好转，抗结核方案调整为异烟肼、利福平、左氧氟沙星。06-19 复查血肌酐下降至：168μmol/L，半流质饮食，进食后仍腹胀，无腹痛，排气排便通畅。为进一步明确眼部病灶、腹痛原因及治疗来上海就诊，2022-06-29收入我院感染病科。
• 患病以来，精神夜眠可，胃纳差，小便无殊，偶有排气排便停止，体重近5月下降9kg。 

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。

二、入院检查（2022-06-29）

【体格检查】

• T 36.5℃　P 100次/分  R 20次/分  BP 108/75mmHg
• 神志清，精神萎，消瘦体型（身高170cm，体重40kg，BMI 13.8），全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。左眼充血、失明，无明显溢脓，瞳孔对光反射消失。颈软，双肺呼吸音清。心瓣膜区未及杂音。腹稍膨隆，质韧，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，四肢脊柱无畸形，双下肢不肿，脑膜刺激征阴性。　

【实验室检查】

• 血常规：WBC 8.31X10^9/L，N 77.4%，Hb 90g/L，PLT 213X10^9/L；
• 炎症标志物：hs-CRP 41.8mg/L，ESR 26mm/H，PCT 0.32ng/mL；
• 肝肾功能：ALT/AST 10/17 U/L，LDH 203 U/L，白蛋白 46g/L，尿素 8.2mmol/L, sCr 206μmol/L，空腹血糖 4.3mmol/L；
• 粪常规（-）；
• 尿常规：蛋白 2+，葡萄糖 3+，白细胞酯酶: 阴性，红细胞计数: 1/μL，白细胞计数: 8/μL，细菌计数: 0/μL ；
• T-SPOT A/B ：40/72（阴性对照/阳性对照: 0/180）；隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA、 CMV-DNA均阴性；
• 细胞免疫：CD4淋巴细胞计数 382cells/μL，CD4/CD8 1.9；
• 肿瘤标志物：胃泌素释放肽前体 169pg/mL，鳞状上皮细胞癌抗原 7.2ng/mL，其余（-）；
• 自身抗体：抗核抗体 颗粒1:100，其余（-）；
• 甲状腺功能（-）。

【辅助检查】

• 06-29 心电图：窦性心动过速。
• 06-29 心超：静息状态下超声心动图未见异常。

三、临床分析

患者20岁男性，发热盗汗5月，左眼失明、间歇性腹胀腹痛3月，入院查hs-CRP、ESR升高。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：

1. 播散性结核感染累及左眼、肺、胸膜、腹腔、骨、淋巴结：青年男性低热、盗汗、消瘦、腹胀腹痛、左眼失明，T-SPOT A/B ：40/72 ，外院CT提示双肺、胸膜多发结节团块影，腹膜增厚，纵隔、腋窝淋巴结增大，骨显像提示胸腰椎及肋骨代谢异常活跃；支气管肺泡灌洗液Xpert.RIF/MTB：检出结核分枝杆菌复合群；胸膜活检病理为肉芽肿性炎，抗酸染色(±)。如从一元论角度出发，首先考虑结核感染累及左眼、肺、胸膜、腹腔、骨、淋巴结。外院抗结核治疗两月余，效果欠佳，可能与患者辗转多家医院、频繁更换抗结核方案、治疗欠规范、缺乏强效抗结核治疗有关，也和患者结核感染严重、就诊不及时、发现晚、故治疗非常困难相关。后续应予强效、规范抗结核治疗，可考虑完善PET/CT评估结核病灶全身累及范围，并注意肠梗阻等并发情况的处理。
2. 结核感染累及肺、胸膜、腹腔、骨、淋巴结，合并左眼肿瘤：外院多次MRI均提示左眼黑色素瘤，从一元论考虑，黑色素瘤的可能性小，但不能完全排除结核感染合并左眼肿瘤可能，入院后可完善PET/CT以资鉴别，必要时完善眼部活检明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2022-06-30 予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+利奈唑胺0.6g qd po+莫西沙星0.4g qd ivgtt抗结核，安素口服加强肠内营养。泌尿系彩超：双肾皮质回声增强。
• 2022-06-30 眼科会诊：左眼结膜睫状充血，角膜明，前房Tyn（+++），瞳孔后粘连，晶状体混，眼底窥不清。考虑左眼视网膜脱落、脉络膜脱落可能大、葡萄膜炎、白内障，不考虑左眼肿瘤；左眼预后差，有眼球萎缩风险，予妥布霉素地塞米松滴眼。
• 2022-07-01 血NGS回报（06-29 采样）：检出结核分枝杆菌复合群核酸序列9条。因患者无咳嗽咳痰，未送检痰病原学检查。

• 2022-07-01 完善PET/CT：结合病史，考虑为肉芽肿性病变广泛累及左侧眼球、胸内及右侧腋窝淋巴结、两肺、双侧胸膜及腹盆腔腹膜可能，请结合临床；双侧胸腔及腹、盆腔少量积液。考虑全身播散性结核感染。

• 2022-07-01 外院胸膜活检病理切片我院病理科会诊：（胸膜肿块）经油镜仔细查找，查见约4条抗酸杆菌阳性菌，符合肉芽肿性炎；特殊染色：抗酸(+)。

• 2022-07-06 仍有进食后腹胀，普外科会诊考虑不全性肠梗阻，建议继续抗结核，随访腹盆CT，如梗阻症状加重，予禁食、胃肠减压、补液等。
• 2022-07-06 完善头颅增强MRI：脑实质未见异常；左眼玻璃体内异常信号；延髓强化灶。神经内科会诊考虑延髓病变待查，予加用维生素B1、B12各1支qd肌注，必要时完善腰椎穿刺。

• 2022-07-07 随访腹盆CT：腹膜多发增厚，腹腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结，腹腔少量积液；盆腔腹膜局部增厚，盆腔积液。

• 2022-07-07 粪mNGS回报（07-02 采样）：未检出结核分枝杆菌复合群核酸序列。 
• 2022-07-12 腹胀好转，无腹痛，无发热，复查血常规：WBC 6.28×10^9/L，N 75%，ESR 14mm/H，hs-CRP 8.1mg/L，PCT 0.22ng/mL，血液指标基本正常，肾功能较前好转：肌酐 181μmol/L。予出院，继续异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+利奈唑胺0.6g qd+莫西沙星0.4g qd po抗结核，门诊随访。

出院后随访

• 出院后继续异烟肼0.3g qd、利福平0.45g qd、利奈唑胺0.6g qd、莫西沙星0.4g qd po抗结核至今；
• 2022-08-10 复查胸部CT：两肺感染，考虑肉芽肿性病变累及胸膜；纵隔肿大淋巴结，两侧少量胸腔积液。腹盆CT：腹膜多发增厚，腹腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结，腹盆腔少量积液，盆腔囊性灶，较2022-7-7片大致相仿。
• 2022-11-17 随访胸部CT：两肺感染，考虑肉芽肿性病变累及胸膜，较前22-08-10整体好转，个别新增或扩大。腹盆CT：腹膜多发增厚，腹腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结，盆腔囊性灶较前22-08-10缩小，盆腔少量积液。左眼仍为失明状态，无疼痛、溢脓，眼科门诊随访建议结核感染控制后择期行整形手术。
• 2023-01-09 复查胸部CT：两肺感染，考虑肉芽肿性病变累及胸膜，纵隔肿大淋巴结，两侧少量胸腔积液，较前22-11-17总体好转。腹盆CT：腹膜多发增厚，腹腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结，较前（22-11-17）好转。
• 2023-03-08 腹胀腹痛明显好转，逐步恢复正常饮食，未再发肠梗阻，无发热盗汗，体重较出院前增长12kg（身高170cm，体重52kg， BMI 17.9）；随访WBC 7.26×10^9/L，N 55.9%，ESR 5mm/H，hs-CRP 10.8mg/L ；肾功能恢复正常， sCr 86μmol/L ；胸部CT：两肺感染，考虑肉芽肿性病变累及胸膜，纵隔肿大淋巴结，两侧少量胸腔积液，较前23-01-09稍有吸收。腹盆CT：腹膜多发增厚，腹腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结，部分病灶较前23-01-09稍好转。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

• 播散性结核感染累及左眼、肺、胸膜、腹腔、骨、淋巴结

诊断依据：

20岁男性，慢性起病的低热、盗汗、消瘦、腹胀腹痛，左眼失明，T-SPOT A/B ：40/72 ；支气管肺泡灌洗液Xpert.RIF/MTB：检出结核分枝杆菌复合群；胸膜活检病理：查见约4条抗酸杆菌阳性菌，符合肉芽肿性炎，抗酸染色(+)；血NGS检出结核分枝杆菌复合群核酸序列9条；PET/CT提示为肉芽肿性病变广泛累及左侧眼球、胸内及右侧腋窝淋巴结、两肺、双侧胸膜及腹盆腔腹膜可能。经异烟肼、利福平、利奈唑胺、莫西沙星强效抗结核后腹胀腹痛好转，从半流质饮食恢复为正常饮食，左眼疼痛好转、未再溢脓，无发热盗汗，体重增加、营养状态明显好转、贫血纠正，炎症标志物较前下降，随访胸腹盆CT见双肺及胸膜病灶逐步好转，腹膜增厚、腹盆腔肿大淋巴结也逐步好转。综上所述，考虑播散性结核感染累及左眼、肺、胸膜、腹腔、骨、淋巴结诊断成立。

六、经验与体会

1. 结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB)是一种古老而常见的病原体，最常见的感染部位是肺。在肺外结核中，眼结核相对较少见。不同国家地区的流行病学数据稍有差异，印度的一项纳入了1005例患者的研究显示1.39%的患者眼部受累及，美国的一项纳入了10524例患者的研究显示1.4%患者眼部受累及，而在中国，眼结核在所有结核感染患者中的占比可达4%。2005年中国一项纳入了1752例葡萄膜炎患者的研究显示，0.7%的葡萄膜炎是由结核感染所致。本案例患者以低热盗汗为首发症状，但未予重视，错过了早诊断早治疗的好时机，等到发现时已是全身播散性结核，最终左眼失明，造成了难以挽回的损失，对患者今后的生活质量、身心健康影响很大，非常可惜。这也提示我们临床医生需要有全局观，对于局灶病损，要考虑到是否为全身系统性疾病累及，及时、全面地进行排查。
2. 腹腔结核可累及腹腔各脏器、腹腔淋巴结、腹膜，可表现为腹胀腹痛、腹部包块、恶心呕吐、停止排气排便，伴发热、盗汗、消瘦等全身消耗症状。腹腔结核易形成腹腔内器官广泛粘连，常引起不同程度的肠梗阻，在规范、强效抗结核的同时，还应予充分的营养支持（必要时肠外营养），积极纠正低蛋白血症、贫血，维持水电解质平衡。对内科保守治疗无效、或内科治疗后梗阻反复发作者，应外科手术。本案例患者收入我科后予异烟肼、利福平、利奈唑胺、莫西沙星强效抗结核，同时予安素肠内营养，患者的全身情况显著好转，腹胀腹痛也逐步减轻，从半流质过渡到正常饮食，内科保守治疗获得了比较令人满意的效果。
3. 利奈唑胺属恶唑烷酮类抗菌药物，具有强大的抗分枝杆菌作用，其抗结核分枝杆菌的最低抑菌浓度（MIC）值为0.125~1 mg/L。荟萃分析结果显示，在广泛耐药结核病(extensively drug-resistant TB，XDR-TB)患者中，利奈唑胺治疗组的痰培养阴转率和治疗成功率分别达到93.2%和67.4%。我国的一项回顾分析显示，使用含利奈唑胺的方案可以使XDR-TB患者获得良好治疗结果的可能性几乎高出27倍。本案例患者在江西当地辗转于四家医院，先后使用利福平、利福喷丁、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、阿米卡星等多种抗结核药物，疗效不是非常令人满意，故我们考虑耐药结核病可能，给予异烟肼、利福平、利奈唑胺、莫西沙星方案，取得了较好的临床疗效，同时患者也未发生骨髓抑制、神经毒性等药物不良反应，再次验证了利奈唑胺在难治性结核病诊疗中的重要价值与地位。