读懂血生化之肾功

一、血清肌酐测定

血液中的肌酐(creatinine,Cr) 是由外源性和内生性两类组成的。机体每20g肌肉每天代谢产 生Cr1mg, 产生速率为1mg/min,每天 Cr 的生成量相当恒定。血中 Cr 主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决 于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR 降低到临界点后(GFR 下降至正常人的1/3时),血 Cr浓 度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素氮(BUN) 好，但并非 早期诊断指标。

【参考值】

全血 Cr为88.4～176.8μmol/L;血清或血浆 Cr,男性53～106μmol/L,女性44～97μmol/L。

【临床意义】

1. 评价肾小球滤过功能 血 Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：①急性肾衰 竭，血Cr 明显的进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；②慢性肾衰竭，血Cr 升高程 度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血 Cr<178μmol/L; 肾衰竭失代偿期，血 Cr>178μmol/L; 肾衰 竭期，血 Cr明显升高(可大于445μmol/L)。

2. 鉴别肾前性和肾实质性少尿

(1)肌酐：①器质性肾衰竭，血 Cr 常超过200μmol/L;② 肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾 综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血 Cr 浓度上升多不超过 200μmol/L。

(2)BUN/Cr  (单位为 mg/dl) 比值：①器质性肾衰竭，BUN与 Cr同时增高，因此 BUN/Cr≤10:1;      ②肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN 可较快上升，但血 Cr不相应上升，此时BUN/Cr 常>10:1。

3. 生理变化 老年人、消瘦者 Cr可能偏低，因此一旦血 Cr上升，就要警惕肾功能减退，应进 一步作内生肌酐清除率(Ccr) 检测。

4. 药物影响 当血Cr 明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致 Ccr 超过真正的 GFR。此时可用 西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。

二、血尿素氮测定

血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成α-酮 基和NH₃,NH₃ 在肝脏内和CO₂ 生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋 白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%～40%被肾小管 重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR 降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床 上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。

【参考值】

成人3.2～7.1mmol/L; 婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。

【临床意义】

血中尿素氮增高见于：

1.器质性肾功能损害 ①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等  所致的慢性肾衰竭。②急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN 可无变化，但GFR 下降至50%以下， BUN 才能升高。因此血 BUN 测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症 BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期 GFR下降至50ml/min, 血 BUN<9mmol/L;  肾衰竭失代偿期，血BUN>9mmol/L; 肾衰竭期，血 BUN>20mmol/L。

2. 肾前性少尿 严重脱水、大量腹腔积液、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不 足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN 升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr(mg/dl)>10:1, 称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN 可自行下降。

3. 蛋白质分解或摄入过多  急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术 后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血 BUN 可以下降。

4. 血 BUN 作为肾衰竭透析充分性指标  多以 KT/V 表示，K= 透析器 BUN 清除率(L/min) T= 透析时间(分钟),V=BUN 分布容积(L),KT/V>1.0 表示透析充分。

三、 肾小球滤过率测定

mTe-二乙三胺五醋酸("~Te-DTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球 滤过率(GFR) 。用 SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算 GFR,并可显示左右两侧肾 GFR,灵敏度高，可与菊粉清除率媲美。

【参考值】

总 GFR(100±20)ml/min。

【临床意义】

1.GFR  影响因素  与年龄、性别、体重有关，因此须注意这些因素。30岁后每10年 GFR 下 降10ml/(min·1.73m²),   男性比女性 GFR高约10ml/min, 妊娠时 GFR 明显增加，第3个月增加 50%,产后降至正常。

2.GFR   降低 急性和慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病 (晚期)和高血压(晚期)、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。

3.GFR   升高 肢 端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。

4. 其他 可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞。

四、血β₂-微球蛋白测定

β₂-微球蛋白(β₂-microglobulin,β₂-MG)是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞 产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原(HLA) 亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的 结构相似。其分子量为11800,由99个氨基酸组成的单链多肽。β₂-MG 广泛存在于血浆、尿、脑脊 液、唾液及初乳中。正常人血液β₂-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部 被重吸收。

【参考值】

成人血清1～2mg/L,

【临床意义】

1. 评价肾小球功能 肾小球滤过功能受损，β₂-MG 潴留于血中。在评估肾小球滤过功能上， 血β₂-MG升高比血肌酐更灵敏，在Ccr低于80ml/min时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。 若同时出现血和尿β₂-MG升高，血β₂-MG<5mg/L,则可能肾小球和肾小管功能均受损。

2. 其他 IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致β₂-MG 生成 增多。

五、血清胱抑素 C 测定

胱抑素 C(cystatin C,cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 的简称。它是一种非糖基化碱性蛋 白。人体内几乎各种有核细胞均可表达，且每日分泌量较恒定，相对分子质量仅为13000,故能自 由透过肾小球滤膜。原尿中的cysC 在近曲小管几乎全部被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中， 尿中仅微量排出，因此，血清cys C水平是反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。

【参考值】

成人血清0.6～2.5mg/L。

【临床意义】

同血肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率。与血肌酐、尿素氮相比，在判断肾功能早期损伤方面，血 清 cys C水平更为灵敏。

1.Cys  C作为糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价 约三分之一的糖尿病病人发展为 肾衰需要透析，必须以可靠的 GFR来评价糖尿病病人的肾功能状况，Cys C能对轻度的肾损伤反应 灵敏，在糖尿病病人中定期检测 Cys C 可以动态观察病情的发展。

2.Cys    C与肾移植  胱抑素C不但能够快速反映肾脏受损的情况，而且可以及时反映肾功 能的恢复情况，特别是移植肾功能延迟的病人。Cys C 在肾移植术后对检测肾小球滤过率而言，比 肌酐和肌酐清除率更敏感，可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗造成的肾损伤。

3.Cys   C 在化疗中的应用 由于化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能损害肾功能，当肾 功能受到损害时，化疗药物更容易积蓄并引起多方面的毒副作用，检测 Cys C 适当调整药物剂量。

六、视黄醇结合蛋白测定

视黄醇结合蛋白(retinal-binding  protein,RBP)是视黄醇(维生素A) 转运蛋白，由肝细胞合成。 RBP 广泛存在于人体血液、尿液及体液中，游离的 RBP由肾小球滤出，大部分由近端小管上皮细胞  重吸收，并被分解成氨基酸供体内合成利用，仅有少量从尿中排泄。当肾小管重吸收功能障碍时， 尿中 RBP浓度升高，血清 RBP浓度下降。因此，尿中 RBP测定是诊断早期肾功能损伤和疗效判定  的灵敏指标。

【参考值】

血清 RBP约为45mg/L, 尿液约为(0.11±0.07)mg/L, 男性高于女性，成人高于儿童。

【临床意义】

尿液RBP升高可见于早期近端肾小管损伤。血清RBP升高常见于肾小球滤过功能减退、肾功 能衰竭。另外，RBP 可特异地反映机体的营养状态，血清 RBP 水平是一项诊断早期营养不良的灵 敏指标。

七、血尿酸检测

  尿酸(uric  acid,UA)为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嘌呤 的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩 余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，但进入原尿的尿酸90%左右在肾 小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血清 (浆)尿酸常用磷钨酸还原比色法或酶法测定。

【参考值】

成人酶法血清(浆)尿酸浓度男性150～416μmol/L, 女性89～357μmol/L。

【临床意义】

若能严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿酸水平改变较有意义。

1. 血尿酸浓度升高 ①肾小球滤过功能损伤：因上述尿酸肾排泄特点，其在反映早期肾小球 滤过功能损伤上较血Cr 和血尿素灵敏。②体内尿酸生成异常增多：常见于遗传性酶缺陷所致的原 发性痛风，以及多种血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继发性痛风。此外，亦见于长期使 用利尿剂及抗结核药吡嗪酰胺、慢性铅中毒、长期禁食者。

2. 血尿酸浓度降低  各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，以及肝功能严 重损害尿酸生成减少。如 Fanconi综合征、急性肝坏死、肝豆状核变性等。此外，慢性镉中毒、使用 磺胺及大剂量糖皮质激素、参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷等，亦可致 血尿酸降低。

八、肾功能检测项目的选择和应用

肾有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程度上要 依赖于实验室检测。但是，肾功能检测除极少数项目外，多数情况下，缺乏特异性。因此，选择和应 用肾功能检测的原则是：①根据临床需要选择必需的项目或作项目组合，为临床诊断、病情监测和 疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测，综合分析，作出客观结论。

1. 常规检查或健康体检 可选用尿自动分析仪试条所包括项目的尿一般检查。对于怀疑或 已确诊的泌尿系统疾病者，应进行尿沉渣检查，以避免漏诊和准确了解病变程度。

2. 全身性疾病所致的肾损害 已确诊患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等可导致肾脏病 变的全身性疾病者，为尽早发现肾损害，宜选择和应用较灵敏的尿微量白蛋白、α₁-MG 及β₂- MG等。

3.评价肾功能 为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，应分别选择和应用肾小球功能试 验、肾小管功能试验或球-管功能组合试验。

(1)主要累及肾小球，亦可能累及近端肾小管的肾小球肾炎、肾病综合征等，可在Ccr、血肌酐、 尿素和尿α₁-MG、β₂-MG 等肾小球滤过功能和近端肾小管功能检测项目中选择。必须注意，在反映  肾小球滤过功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期肾脏疾病或肾有较严重损害时才有意义。

(2)为了解肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病和药物(毒物)所致肾小管病变时，可考虑选用α₁-MG 、β₂-MG 及肾小管的稀释-浓缩功能试验。监测肾移植后排斥反应，应动态观察上述指标的 变化。

(3)急性肾功能衰竭时，应动态监测尿渗量和有关肾小球滤过功能试验；慢性肾功能衰竭时， 除尿常规检查外，可考虑选用肾小球和肾小管功能的组合试验。

另外，急性少尿时鉴别肾前性及肾性少尿对指导治疗和改变预后极为重要。尿浓缩功能和对 Na*重吸收功能等有关指标是重要参数。急性少尿实验诊断指标见下表。