指南学习：输卵管妊娠诊治专家共识

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宫外孕中的“输卵管妊娠”

异位妊娠（宫外孕）是孕囊在子宫腔外着床，发生率2%-3%，其中90%以上为输卵管妊娠。异位妊娠看似简单常见的疾病，国内外诊治方案均不同意，且缺乏早期、快速诊断方法。

2019年中国优生科学协会肿瘤生殖学分会学分会发布了输卵管妊娠诊治中国专家共识。

高危因素 

主要危险因素

a 异位妊娠病史（有1次异位妊娠史，再发概率10%；有过2次及以     上，再发风险增加至25%以上）

b 输卵管损伤或手术史

c 盆腔炎性疾病

d 辅助生殖技术助孕等

次要危险因素

吸烟史、年龄>35岁

带环妊娠，异位妊娠概率发生率高达53%

口服避孕药、紧急避孕失败并不增加异位妊娠风险

33-50%异位妊娠没有明确的高危因素

临床表现 

临床表现缺乏特异性，常见为停经、腹痛、异常阴道流血，部分可合并胃肠道症状、泌尿系统症状、肛门坠胀感等。

腹腔内出血可能出现头晕、晕厥、肩部放射性疼痛等。

辅助检查

阴道彩超（首选）

附件区见含有卵黄囊/胚芽的孕囊回声，可明确诊断；附件区独立于卵巢的低回声肿块，高度怀疑异位妊娠（敏感性87-99%，特异性94-99.9%）；约20%异位妊娠可见宫内“假孕囊”。

血HCG

单一HCG值无法判断活性和部位，需综合病史、临床表现和辅助检查判断。

血HCG>3500U/L，宫内未发现妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠。

结合血HCG>1500U/L及子宫内膜厚度10mm作为鉴别宫内妊娠和异位妊娠的诊断界值。

连续HCG监测有助于区分，但无法诊断异位妊娠。孕酮水平无法诊断异位妊娠。48小时HCG增长幅度低于最低增幅，高度怀疑。

血HCG下降考虑妊娠流产，无需考虑妊娠部位，定期复查血HCG至非孕水平，随访期间告知异位妊娠破裂及腹腔内出血风险。

腹腔内血与静脉血HCG比值>1.0作为标准，可帮助快速准确诊断输卵管妊娠。

静脉血与阴道学HCG比值>1.0有助于诊断输卵管妊娠。

腹腔镜不再是诊断异位妊娠的金标准。

诊断流程图  

​期待治疗 

适应症：无腹痛或合并轻微腹痛病情稳定者，超声未提示明显腹腔内出血，输卵管妊娠肿块小于3cm且无心管搏动，血HCG<2000U/L，知情同意。

间隔2-7天复查血HCG，如有腹痛、血HCG升高等，则需进一步治疗。

期待治疗成功率与HCG成反比。

期待治疗后自然宫内妊娠率为65-89%。

药物治疗 

最常用药物甲氨蝶呤（MTX），成功率70-95%，周期2-4周，最长8周。

适应症：生命体征平稳；低血HCG水平，推荐<1500U/L，最高5000U/L；无腹腔内出血；输卵管肿块小于35-40mm、未见心管搏动；有随访条件。

绝对禁忌：宫内孕，腹腔内出血，生命体征不稳定，贫血（中重度）、白细胞减少、血小板减少、MTX过敏、活动期消化性溃疡、显著肝肾功异常等。

治疗方案

① 单剂量：

  肌注50mg/㎡ MTX；

  肌注后第4、7天复查；

  下降超过15%，每周复查至正常；

   下降小于15%，再次肌注MTX（同剂量），监测HCG；

   2次MTX后不降，手术治疗；

② 二次剂量：

  第1、4天肌注50mg/㎡ MTX；

  第4、7天复查；

  下降超过15%，每周复查至正常；

  如下降小于15%，第7天再次肌注MTX（同剂量），第11天复查     HCG；

   第11天较第7天下降超过15%，每周监测；

  第11天较第7天下降小于15%。第11天再次肌注MTX。第14天复查

   四次MTX后不降，手术治疗；

③ 多剂量：

   第1、3、5、7各肌注1mg/KgMTX，第2、4、6、8天肌注        0.1mg/Kg四氢叶酸；

   肌注MTX当天测HCG，持续监测至HCG交钱一次下降15%；

  HCG下降超过15%，终止MTX治疗，每周复查；

   如果四次剂量后学HCG不降，手术治疗；

 单剂量成功率与多剂量相似，多剂量副反应更大。二次剂量与单剂量成功率和副反应相似。二次剂量对初始高血HCG患者有更高的成功率。三种治疗方案随访期间HCG处于平台期或上升，应予MTX治疗。

手术治疗 

适用于生命体征不稳定、输卵管妊娠破裂（腹痛、腹腔内出血）；有药物治疗禁忌或治疗失败者。

腹腔镜手术是手术治疗的金标准手术方式。腹腔镜和开服手术后续妊娠率无差异。

输卵管切开取胚术比输卵管切除术持续异位妊娠几率更高；另一侧输卵管正常者，两种手术方式后期自然妊娠率、重复异位妊娠率无差异。

输卵管损伤严重或病灶部位有明显出血，首选输卵管切除术。

持续性异位妊娠

输卵管保守手术治疗后HCG升高或术后第一天下降<50%,或术后12天未下降至术前的10%以下。发生率3.9-11.0%。可预防性肌注单剂量MTX治疗，可降低发病率。

随访  

治疗后应动态监测血HCG，建议每周复查1次，直至阴性。

充分告知各种治疗方案利弊，强调随访的重要性和需注意问题。

总结

简单而又不简单的宫外孕

缺乏早期、快速诊断方法，早期常无法明确诊断，保守治疗时间长，不确定性大，患者可能不理解​。

该专家共识未对米非司酮的药物​进行说明。

新提出的阴道血或腹腔内血HCG与血HCG比值对诊断提供了新的参考。