胞内菌感染与炎症指标
病例资料
病例 1.
患儿女, 1 岁, 因“发热 6 天, 咳嗽 1 天。 ” 于 2023 年 07 月 18 日 07 时 53 分收入院。 否认病程中有吐泻。
体格检查: T 38.2℃, P 110 次/分, R 28 次/分, 精神稍差, 未见皮疹, 呼吸稍促, 咽部充血,双侧扁桃体 I° 肿大。 双侧呼吸音粗, 可闻及痰鸣音。 心音有力, 未闻及心脏杂音。 腹部柔软, 肝脾未触及; 四肢活动可。
辅助检查: 外院: 2023-07-17 血分析及 CRP 示: 白细胞计数 4.6*10^9/L, *血红蛋白 121.00,*血小板 217.00*10^9/L, 中性粒细胞百分比 22.4% ↓ , 淋巴细胞百分比 59.60% , C 反应蛋白 5mg/L。
2023 年 07 月 18 日 14:17 咽拭子 分子检验报告(2731604): 甲型流感病毒 阴性, 乙型流感病毒 阴性, 人偏肺病毒 阴性, 副流感病毒Ⅰ 阴性, 副流感病毒Ⅱ 阴性, 副流感病毒Ⅲ 阴性, 呼吸道腺病毒 阴性, 呼吸道合胞病毒 阴性。
2023 年 07 月 19 日血常规: 白细胞计数 7.27*10^9/L, 血红蛋白 122.00g/L, 血小板282.00*10^9/L, 中性粒细胞百分比 49.30%, 淋巴细胞百分比 41.90% ↑ , 异常淋巴细胞 3%,C 反应蛋白 9.84mg/L。 IL-6 9.8pg/mL ↑ 。 生化: 丙氨酸氨基转移酶 16.4U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 40.3U/L ↑ , 总蛋白 62.7g/L, 白蛋白 42.8g/L, 球蛋白 19.9g/L ↓ , 尿素氮1.82mmol/L ↓ , 肌酐 37.0umol/L, 钾 5.00mmol/L, 钠 136.0mmol/L, 氯 103.5mmol/L, 肌酸激酶 40U/L, 肌酸激酶同工酶 1.63ng/ml, 淀粉样蛋白 A 94.2mg/L ↑ , 降钙素原0.190ng/ml。 EB 相关抗体检测: EB 病毒衣壳抗原抗体 IgG <10.0, EB 病毒衣壳抗原抗体 IgM1.38, EB 病毒核抗原抗体 IgG 8.45, EB 病毒早期抗原抗体 IgM 0.04, 肺炎支原体血清学试验IgM 0.67COI, 肺炎衣原体抗体检测 IgM 0.02COI。
入院后予以补液及对症处理3天, 仍反复发热, 发热有时伴寒战, 热退后精神可, 加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染。遂于7月21日复查炎症指标+血培养检查: 血常规: 白细胞计数 8.10*10^9/L,红细胞计数 4.53*10^12/L, 血红蛋白 116.00g/L, 血小板 256.00*10^9/L, 中性粒细胞绝对值 3.19*10^9/L, 淋巴细胞绝对值 3.65*10^9/L, C 反应蛋白 7.72mg/L。 血沉: 18mm/H。IL-6 19.7pg/mL ↑ 。 淀粉样蛋白 A 127.1mg/L ↑ , 降钙素原 0.330ng/ml。 7 月 22 日: 血培养革兰阴性杆菌报阳, 改用头孢哌酮舒巴坦抗感染。 用药后第 3 天( 7 月 26 日) 下午体温降至正常, 此后未在发热, 血培养沙门氏菌属, 对头孢类敏感。
病例 2:
患儿, 男, 10 岁
母亲诉:入院前 7 天触摸患儿皮温升高, 测体温 37.3℃, 口服退热药。入院前 3 天发热 1 次体温 37.5℃,口服退热药。 入院前 1 天发热 1 次体温 37.5℃, 伴右膝关节、 右足面疼痛, 为钝痛, 不剧,可忍受, 腿疼前曾进行剧烈运动。入院当天凌晨 5: 30 体温 38.5℃。
入院查体: 咽充血, 无其他阳性体征。
实验室检查: 血常规: 白细胞(WBC) 9.0× 109/L, 中性粒细胞比例(N%) 25%, 淋巴细胞比例(L%) 66%, C 反应蛋白(CRP) 3.6mg/L, 血红蛋白(Hb) 、 血小板(PLT) 正常。
入院第 2 天, 查体咽后壁出现 1 枚直径约 3-5mm 疱疹。
入院后化验回报: 降钙素原(PCT) 、 血沉(ESR) 正常, 血常规示白细胞不高, 以淋巴为主,病原学检查、 肝肾功能、 心肌酶未见异常, 考虑为疱疹性咽峡炎。
考虑此时发热时间还短, 还是先密切监测患儿体温变化观察抗感染疗效吧, 直至 5 天, 仍反复发热。
这时细菌室打来电话。 口头回报: “小阴杆菌! ” 小阴杆菌? 这种菌临床少见, 细菌室问家里是不是牧民, 有没有养过牛羊? 这一下就让医生想到了布病。 经过查阅资料发现布氏杆菌是一种革兰阴性小球杆菌。
再次追问病史并复查肝功能: 患儿无牧区旅居史, 家住镇里, 无家畜养殖, 父母经常外出打工, 平素与奶奶一同吃饭, 奶奶备菜时生熟砧板不分开使用, 无其他可疑接触史。 无多汗表现, 无肝脾、 淋巴结、 睾丸肿大, 复查肝功能未见异常, 只是出现了 1 次腿疼症状。
但是考虑到患儿母亲医疗知识较为匮乏, 每次问患儿情况时也总是支支吾吾, 前后不一致,可信度较低。
保险起见, 予单间隔离, 加用多西环素, 等待血培养正式报告。
几天后血培养结果出来了: 马耳他布鲁菌。 布鲁菌病虎红平板凝集试验: 阳性。 布鲁菌病试管凝集试验: 滴度为 1∶ 400++++。 布鲁菌 IgM 抗体检测: 阳性, 该患儿转入传染病医院进一步诊治。
病例 3
4 岁女, 高热、 腹泻 5 天入院。 患儿 5 天前无明显诱因下在家中出现发热, 热型不规则, 最高体温 40.3° C, 无畏寒、 寒战, 无抽搐、 惊厥, 伴少许咳嗽, 有痰不易咳出, 无犬吠样咳嗽, 咳毕无鸡鸣样回声, 无气促、 气喘, 无咯血。同时伴腹泻, 病初日解黄色稀糊便 4 次, 渐增多, 约 9-10 次/天, 量不多; 无粘液脓血、 无
黑便、 呕吐、 腹胀, 小便量尚可。
在当地医院诊断“细菌性胃肠炎” , 予头孢克肟颗粒口服 5 天, 患儿仍有反复高热, 大便次数有所减少, 3 次/日。
辅助检查: 查血常规和 CRP: 超敏 C 反应蛋白: 5.0mg/L; 白细胞计数: 8.1× 109/L; 中性粒细胞分类: 67.3%; 血红蛋白 120g/L; 血小板计数: 255× 109/L。 粪常规: 未见明显异常。
轮状病毒+腺病毒: 阴性。 胸部正位片提示两上肺少许感染。 为进一步诊治, 门诊诊断“支气管肺炎” , 收住入院。
入院后查体: 神志清, 精神一般, 表情淡漠, 眼眶无凹陷, 皮肤弹性可, 口唇湿润, 咽充血,双侧扁桃体 II 度肿大, 颈部淋巴结未及肿大, 心律齐, 未闻及杂音, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿啰音, 腹软, 无压痛, 肝脾未及肿大, 四肢活动自如, 肢端暖, 全身未见皮疹。
相关检查:
病房生化系列: 总胆红素: 3.8μ mol/L; 直接胆红素: 1.1μ mol/L; 间接胆红素: 2.7μ mol/L;总蛋白: 59.3g/L; 球蛋白: 18.7g/L; 门冬氨酸转移酶: 29U/L; 谷丙转氨酶: 18U/L; 前白蛋白: 109.0mg/L; 肌酐: 26μ mol/L; 尿素氮:0.35mmol/L; 葡萄糖测定: 6.57mmol/L; 肌酸激酶: 57U/L; 肌酸激酶 MB 同工酶: 23U/L; 乳酸脱氢酶: 314U/L; 钾: 3.84mmol/L; 钠:136.5mmol/L。血沉(ESR) : 21.0mm/h; 降钙素原定量测定: 0.10ng/mL; 肺炎支原体-DNA: 阴性; 免疫球蛋白: 免疫球蛋白 A: 0.22g/L; 免疫球蛋白 G: 7.94g/L; 免疫球蛋白 M: 0.75g/L; 补体 C3:1.06g/L; 补体 C4: 0.21g/L; 总 IgE 测定: 148.0IU/ml; 粪常规+隐血: 无异常。肥达氏反应: 伤寒沙门菌 H 抗体: <1: 40; 伤寒沙门菌 O 抗体: <1: 40; 甲型副伤寒沙门菌抗体: <1: 40; 乙型副伤寒沙门菌抗体: <1: 40; 丙型副伤寒沙门氏菌抗体: <1: 40;
入院后, 给予阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗, 退热、 补液、 止咳化痰等对症支持治疗。
经上述治疗 3 天, 患儿仍高热不退。 第三天微生物实验室电话报告: 血培养提示阴性杆菌阳性。 医生立即将抗生素升级为头孢哌酮舒巴坦钠针。 庆幸的是, 经头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染治疗 3 天后, 患儿的体温逐渐恢复到正常水平。
2 天后医生看到微生物实验室血培养正式报告: 血培养+药敏结果: 沙门菌 E1 群, 头孢曲松等敏感。
之后经过 1 周的抗感染治疗, 患儿病情逐渐好转。
上面三个病例炎症指标结果如下表

病例 1 是我们科收住的, 病例 2 和病例 3 来自网上, 这三个病例都是细菌感染, 但炎症指标 WBC、 CRP、 PCT 结果不高, (我们科收住的病例 1, 单核细胞高, 嗜酸性粒细胞降低)更像病毒感染。 在血培养结果出来之前, 不符合使用抗生素的指标。
进一步分析发现上述三种细菌均属于胞内菌, 和病毒一样是细胞内寄生的。 炎症指标的高低决定于病原体侵入人体后的炎症和免疫反应过程, 和该过程中出现的各种炎症介质直接相关。
胞内菌属于胞内寄生病原体: 指侵入宿主细胞并能在宿主细胞内繁殖的病原微生物。
少数致病菌主要寄生于细胞内, 称为胞内寄生菌, 简称胞内菌。 因为大多数的细菌都是胞外菌, 胞外菌感染时, 细菌主要位于血液、 淋巴液、 组织液等体液中。 主要致病机制是各种内毒素、 外毒素引起化脓性炎症, 胞外菌寄居在宿主细胞外, 胞外菌感染时, 病菌主要位于宿主细胞外的血液、 淋巴液、 组织液等体液中。
大多数的致病菌都是胞外菌。 主要致病机制与外毒素、 内毒素等毒性物质引起局部化脓性炎症。
常见的胞外菌主要有葡萄球菌、 链球菌、 脑 膜炎球菌、 淋球菌、 厌氧芽胞梭菌和多种革兰阴性杆菌。
致病性胞外菌进入机体后, 首先遇到的是非特异性的吞噬细胞吞噬和炎症反应; 随后以体液免疫为主, 通过抗体补体的调理作用发挥杀菌作用, 以及抗毒素对外毒素的中和作用而达到抗胞外菌感染。 两者配合共同消灭病菌。
胞内菌兼性胞内菌: 在宿主体内主要寄居在细胞内生长繁殖, 也可在体外无活细胞的适宜环境中生存和繁殖。 举例: 结核分枝杆菌、 麻风分枝杆菌、 伤寒沙门菌、 嗜肺军团菌、 布鲁菌。
专性胞内菌: 不论在宿主体内或体外, 都只能在活细胞内生长、 繁殖。 举例: 立克次体、 衣原体等
胞内菌感染
病原菌侵入机体后, 主要位于宿主细胞内的称为胞内菌感染。 常导致慢性感染。 病变主要由病理性免疫损伤引起。 伴迟发型超敏反应。 因其抗体不能进入宿主细胞内, 体液免疫对胞内菌作用不大.故对这些菌的清除需依靠细胞免疫。 胞内菌进入机体后, 一般先由吞噬细胞吞噬, 但吞噬后不能将其杀死, 反而有助于病菌的扩散。 经过 7—10 天, 待机体免疫系统产生了针对病菌的特异性细胞免疫, 才能逐步杀灭胞内寄生的病原菌。
简单总结下: 胞内菌感染和病毒一样主要引起机体的细胞免疫, 所以辅助检查的炎症指标更类似于病毒。
胞外菌通常是体液免疫, 胞外菌在血液循环里很容易被抗体结合, 抗原抗体复合物形成很容易被单核细胞及补体系统处理了, 所以进不了淋巴结及淋巴管。 查体时淋巴结肿大不如病毒和胞内菌感染明显。 (布氏杆菌和结核感染淋巴结肿大是一个重要的临床表现原因也在于此。 )
胞内菌的辅助检查结果和病毒感染类似, 原因在于都是细胞内寄生, 都引起机体细胞免疫为主的炎症过程。
临床上遇到炎症指标类似病毒感染的病例, 如果按照病毒感染治疗效果不好时, 要考虑到胞内菌感染可能。 毕竟临床常见的胞内菌不多, 且有自己特异的临床特点, 可以着重相问病史及着重查体, 行特异性的相关检查, 如肥达氏试验、 PPD 实验、 布氏杆菌检查等。 毕竟血培养阳性率不是 100%, 而且等待结果时间长。
临床上有些病毒感染炎症指标类似细菌, 如手足口病和腺病毒感染, 而胞内菌菌感染的炎症指标类似病毒。 这也给根据某些非特异性炎症指标如降钙素原的等指导抗生素的应用提出了挑战。