指南学习：2024ADA妊娠糖尿病管理指南

妊娠合并糖尿病发病率逐年升高，妊娠合并糖尿病对母婴影响巨大，良好的管理可改善母婴结局。妊娠合并糖尿病分为妊娠期糖尿病（PGDM）、妊娠期糖尿病（GDM）。

2024年美国糖尿病学会（ADA）对妊娠期的糖尿病管理指南进行了更新。

妊娠前糖尿病 

1 孕前已诊断为糖尿病；

2 孕期首次发现血糖高满足以下一项标准：①空腹血糖≥7.0mmol/l；②OGTT试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/l；③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，随机血糖≥11.1mmol/l；④糖化血红蛋白≥6.5mmol/l。

妊娠期糖尿病​

妊娠期间首次发现和诊断的糖尿病。诊断有两种，我国推荐使用一步法。

孕前管理推荐 

孕前咨询

1 青春期起，所有的育龄期和患有糖尿病的女性进行孕前咨询，并将孕前咨询纳入糖尿病常规护理中，有效的孕前咨询可降低或避免健康隐患及经济负担。

2 推荐确诊PGDM或有GDM史的女性进行孕前咨询。

避孕

3 有计划生育的女性在备孕前采取有效的避孕措施。

4 了解计划外妊娠的畸形风险，最大限度减少并发症的发生。

血糖管理

5 重视孕前血糖的管理，孕前控制血糖接近正常，降低母婴风险。

6 糖尿病性胚胎病与妊娠前10周内的血糖升高成正相关，糖化血红蛋白控制在6.5%以内，可降低胎儿先天性畸形。

7 孕前有效控制血糖可降低糖尿病女性早产、出生缺陷、围产期死亡率及新生儿入住ICU的风险。

多学科合作

8 PGDM孕前需多学科管理。

9 建议早期开启眼部检查，定期监测直至产后1年。

10 特异性检查包括肌酐和尿蛋白/肌酐比、血糖，血糖控制可改善妊娠和糖尿病结局。

孕期管理 

血糖监测

所有妊娠糖尿病患者需监测空腹、餐前、餐后血糖。

建议1型糖尿病患者使用连续血糖监测；鼓励2型糖尿病患者或GDM患者个体化使用连续血糖监测。

血糖控制

血糖控制目标：空腹3.9-5.3mmol/l，餐后1小时血糖6.1-7.8mmol/l，餐后2小时血糖5.6-6.7mmol/l。如未出现明显血糖变化无法达到目前值，可适当放宽进行个体化治疗（存在疑问？）。

如果不发生明显低血糖的条件下糖化血红蛋白＜6%是最佳目标值。糖化血红蛋白监测不可替代血糖监测。

连续血糖监测的目标范围：3.5-7.8mmol/l。血糖在目标范围内时间目标>70%。实时连续血糖监测并未降低大于胎龄儿的分娩、住院时间及新生儿低血糖。

未明确提及血糖监测频率，但强调血糖下限为3.9mmol/l。监测次数应比妊娠前增加。中国指南血糖下限为3.3mmol/l。

并发症

妊娠糖尿病合并高血压患者，血压控制目标是110-135/85mmHg。当血压达到140/90mmHg积极治疗比达到重度高血压后治疗，有利于妊娠结局；对血压<90/60mmHg的患者减少治疗。

对于先兆子痫，推荐12-16周使用低剂量阿司匹林100-150mg/d，降低疾病风险。

PGDM和GDM患者需特别关注视网膜病变。

生活方式管理

70-85%通过改变生活方式可控制GDM。

妊娠期间超重和肥胖女性推荐体重增长6.8-11.34kg和4.54-9.07kg。

提倡高质量的碳水化合物。空腹尿、血酮可监测碳水化合物对血糖的控制。

身体活动可改善血糖水平，运动类型和持续时间存在差异，缺乏实际固定方案。

产后管理

推荐产后母乳喂养。

产后4-12周对GDM病史女性行75gOGTT检查。OGTT异常，二甲双胍和生活方式干预可预防和减缓糖尿病的进展。对OGTT正常者，需1-3年进行一次血糖监测。

药物治疗 

对于生活方式干预无效者首选胰岛素，个体化治疗方案，警惕低血糖。

二甲双胍和格列本脲作为替代治疗方案。均可通过胎盘屏障，二甲双胍与儿童BMI升高有关，格列本脲与新生儿低血糖有关。

要点总结 

1 孕前血糖控制及孕前咨询。

2 糖化血红蛋白不作为常规筛查。

3 多学科管理，个体化营养评估。

4 生活方式干预无效时首选胰岛素。

5 产后监测和随访。