读懂血凝常规+D二聚体+血栓弹力图检测

一、凝血因子检测

（一）筛检试验

1.活化的部分凝血活酶时间测定

【原理】

在受检血浆中加入活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)试剂(接触因子激活剂和部分磷脂)和Ca2+后，观察血浆凝固所需要的时间。它是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。

【参考值】

不同方法、不同的试剂检测的结果有较大差异。本试验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长超过10秒以上为异常。

【临床意义】

（1）APTT 延长 见于因子XⅡ、XI、IX、VⅢ、X、V、Ⅱ、PK(激肽释放酶原)、HMWK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏，尤其用于FVⅢ、IX、XI缺乏以及它们的抗凝物质(anti-coagulants) 增多；此外，APTT 是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质(lupus anti-coagulants,LA)的常用试验。

（2）APTT缩短 见于血栓性疾病(thrombotic  disease)和血栓前状态(pre-thrombotic state, PTS),但灵敏度和特异度差。

2.血浆凝血酶原时间测定

【原理】

在被检血浆中加入Ca2+和组织因子(tissue  factor,TF)或组织凝血活酶(tissue thromboplastin)  观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。它是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。

【参考值】

（1）不同方法、不同的试剂检测的结果有较大差异 本试验需设正常对照值。测定值超过正常对照值3秒以上为异常。

（2）凝血酶原时间比值(prothrombin ratio,PTR) 受检血浆的凝血酶原时间(秒)/正常人血浆的凝血酶原时间(秒)的比值。参考值为(1.0±0.05)(0.82～1.15)秒。

（3）国际正常化比值 (international  normalized   ratio,INR) INR=PTR,  其参考值依国际灵敏度指数(international sensitivity index,ISI)不同而异。ISI 越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。PT检测时必须使用标有 ISI值的组织凝血活酶试剂。

【临床意义】

（1）PT  延长 见于先天性凝血因子 I (纤维蛋白原)、Ⅱ(凝血酶原)、V、VⅡ、X缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K 缺乏、纤溶亢进(hyperfibrinolysis) 、DIC、使用抗凝药物(如口服抗凝剂)等。

（2）PT 缩短 血液高凝状态(hypercoagulable state,HCS)如 DIC 早期、心肌梗死、脑栓塞、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。

（3）PTR及INR 是监测口服抗凝剂的首选指标 WHO推荐用INR, 国人的 INR 以2 .0~2 .5 为宜， 一般不要>3.0。

（二 ）诊断试验

1.血浆纤维蛋白原测定

【原理】

在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)的含量。

【参考值】

WHO 推荐用Clauss法(凝血酶比浊法):2~4g/L。

【临床意义】

（1）增高 见于糖尿病(diabetes mellitus,DM)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、 风湿病(theumatic disease)、急性肾小球肾炎(acute  glomerulonephris)、肾病综合征(nephrotic syn- drome)、大面积灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤以及血栓前状态、部分老年人等。

（2）减低 见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化和低(无)纤维蛋白原血症。

二、抗凝系统检测

（一 ）病理性抗凝物质的筛检试验

1.血浆凝血酶时间

【原理】

凝血酶时间(thrombin time,TT)是测定在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需的时间。

【参考值】

手工法：16～18秒；也可用血液凝固分析仪检测。本实验需设正常对照值。受检TT值延长超过正常对照值3秒以上为延长。

【临床意义】

TT延长见于低(无)纤维蛋白原血症[hypo(a)fibrinogenemia] 和异常纤维蛋白原血症(dysfibri- nogenemia); 血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs) 增高；血中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、系统性红斑狼疮和肝脏疾病等)。TT 缩短无临床意义。

三、纤溶活性检测

（一）筛检试验

1.血 浆 D-二聚体测定

【原理】

将D-二聚体(D-dimer) 单抗包被于酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D-二聚体(抗原)与包被在反应板的D-二聚体单抗结合，然后再加酶标记的D-二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中D-二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中 D-二聚体的含量。

【参考值】

ELISA法：0~0.256mg/L。

【临床意义】

1. 正常 可排除深静脉血栓(DVT) 和肺血栓栓塞(PE)。

2. 增高 见于DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成等。临床上也利用其测定值的变化判断溶栓治疗的效果。有血块形成的出血时D-二聚体检测值也可增高，但在陈旧性血块存在时，本试验又可呈阴性，故其特异性低，敏感度高。

四、血栓弹力图检测

【原理】

血栓弹力图(thrombelastograph,TEG)   系采用物理和化学的方法检测血液凝固状态。37℃条件 下，抗凝全血在圆柱形的检测杯中，以4°45'角(频率0.1Hz), 来回摆动。接触血液的悬垂丝穿过杯盖 连接扭力传感器。血样呈液体状态时，杯子的摆动不影响杯盖。当血凝块一旦形成，可将杯和盖紧密 相连，杯子摆动所产生的扭转力以及改变了的黏弹性传导至杯盖和悬垂丝。血块逐渐形成，使信号的 振幅增加直到最大。当血凝块回缩或溶解时，杯盖与血凝块的联结解除，杯的运动不再传递给悬垂 丝。扭力转换成电子信号，通过A/D 转换盒从而在电脑上形成TEG 图形。

R值指血样置入TEG开始到描记图幅度达2mm所需的时间(分钟);K 值指从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间(分钟);α角指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角；MA 值指TEG图上的最大振幅，即最大切应力系数(mm),反映正在形成的血凝块的最大强及血凝块形成稳定性；G值：即最大切应力强度(kd/sc), 反映血凝块强度；Ly30值指MA值确定后30分钟内血凝块消融(或减少)的速率(%);CI值即凝血综合指数，用来描述病人的总体凝血状况。EPL值指预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比(%),作用同 Ly3。

【参考值】

在不同类型的血液标本，TEG 的参数名称相同，但正常值范围不同。

【临床意义】

1. 以枸橼酸盐抗凝及高龄土激活样本类型为例 TEG 的不同参数有助于分析其临床意义。

2. 典型的 TEG图形 往往可以快速得出诊断结果。

五、检测项目的选择和应用

（一）筛检试验的选择与应用

1.一期止血缺陷筛检试验的选择与应用

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病。可选用血小板计数(PLT) 和出血时 间(BT) 作为筛检试验，根据筛检试验的结果，病因和发病机制大致有以下四种情况：

（1）BT  和 PLT 都正常 除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血 管性紫癜所致。临床上多见于过敏性紫癜、单纯性紫癜和其他血管性紫癜等。

（2）BT 延 长 ，PLT 减少 多数是由血小板数量减少所致的血小板减少症。临床上多见于原 发性和继发性血小板减少性紫癜。

（3）BT 延长、PLT 增多 多数是由血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原 发性和反应性血小板增多。

（4）BT 延长、PLT 正常 多数是由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血性 疾病，如血小板无力症、低(无)纤维蛋白原血症、血管性血友病(vWD) 等。

2.二期止血缺陷筛检试验的选择与应用

二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血性疾病。选用APTT 和PT 作为筛检试验，大致有以下四种情况：

（1）APTT 和 PT 都正常 除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子XⅢ缺陷症。

（2）APTT 延长， PT 正常 多数是由内源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获 得性因子Ⅲ、IX、XI和Ⅱ缺陷症等。

（3）APTT 正常， PT 延长 多数是由外源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获 得性因子VⅡ缺陷症等。

（4）APTT  和 PT 都延长 多数是由共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得 性因子X 、V、凝血酶原(因子Ⅱ)和纤维蛋白原(因子I) 缺陷症。

此外，临床应用肝素治疗可使APTT 延长；应用口服抗凝剂(如华法林)治疗可使PT 延长；同时 应用肝素和华法林抗凝治疗时、纤溶综合征病人及抗磷脂抗体综合征病人，APTT与 PT 均可同时 延长。

3.纤溶亢进筛检试验的选择与应用

纤溶亢进是指纤维蛋白(原)和某些凝血因子被纤溶酶降解从而引起出血。可选用FDPs 和 D-D作为筛检试验，大致有以下四种情况：

（1）FDPs 和 D-D 均正常 表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关，优球蛋白 溶解时间(ELT) 多正常。

（2）FDPs 升高， D-D 正常 理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发 性纤溶。实际上这种情况多属于FDPs的假阳性，见于肝病、手术出血、重型 DIC、纤溶早期、剧烈运 动后、类风湿关节炎、抗 Rh(D) 抗体存在等。

（3）FDPs 正 常 ，D-D 升高 理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发 性纤溶。实际上这种情况多数属于FDPs 的假阴性，见于 DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治 疗等。

（4）FDPs 和 D-D 都升高 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如 DIC 和溶血栓治疗后。这种情况临床最为多见，优球蛋白溶解时间多延长。

（二）抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用

临床上常用抗血栓药以预防血栓形成，常用溶血栓药以溶解血栓。但是，这些药物应用过量 会造成出血，用量不足则达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须选择相应的指标 作实验室监测。

1.普通肝素和低分子量肝素治疗的监测

应用普通肝素(uFH) 的出血发生率为7%～10%,血小板减少发生率0～5%。较大剂量的低 分子量肝素(lower molecular weightheparin,LMWH)也存在着出血的可能性。

（1）uFH    首选APTT作为监测指标，使APTT测定值维持在正常对照的1.5～2.5倍(国人以 1.5~2.0倍为宜);也可选用uFH 血浆浓度测定，使其维持在0.2～0.4IU/ml。但在体外循环和血 液透析中应用uFH 抗凝时，需选用活化凝血时间(activated  clotting  time,ACT),后者的参考值为60～120秒，使其维持在250～360 秒为宜。

（2）LMWH   一般常规剂量勿需作实验室监测，但较大剂量的LMWH,可选用因子Xa 抑制试 验(抗因子Xa 活性测定)。预防性用药使其维持在0.2～0.4 AFXa IU/ml;治疗用药使其维持在0.5~0.7 AFXaIU/ml(AFXaIU/ml=抗活化因子Xa 国际单位/ml)。

（3）血小板计数 无论应用uFH 或 LMWH, 均需观察血小板计数，使其维持在参考值内，若低 于50×10°/L需暂停用药，并检查血小板减少的原因。

（4） 血浆AT 活 性(AT:A)  测定 使其维持在正常范围80%～120%为宜。因为AT:A 低于 70%肝素效果减低，低于50%肝素效果明显减低，低于30%肝素失效。

2.抗凝药治疗的监测

由于剂量过大、食物、药物和个体差异等原因，应用抗凝剂(如华法林、阿加曲班、比伐卢定等) 可能引起药物相关性出血，某些病人需要监测出凝血功能。例如长期口服华法林的病人临床出血 发生率7.1%～20.5%,需要监测的指标可选用血浆凝血酶原时间比率(PTR), 使其维持在1.5~ 2.0为佳，若 PTR超过2.0时其药物相关出血发生率增加22%,PTR 低于2.0时发生率仅为4%。 另外，WHO 也推荐应用国际正常化比值(international normalized ratio,INR),作为首选口服抗凝剂 的监测试验，建议 INR维持在2.0～2.5之间， 一般不超过3.0,<1.5提示抗凝无效。

3.溶血栓治疗的监测

溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5%～30%,重度出血为1%～2%。可选 用纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT) 和纤维蛋白(原)降解产物(FDPs) 作为出血监测的实验室指 标。目前多数作者认为维持Fg 在1.2～1.5g/L,TT 测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍，FDPs 在300～400mg/L 最为适宜。

4.抗血小板药治疗的监测

临床上常用阿司匹林(aspirin)、氯吡格雷(clopidogrel)、阿昔单抗(abciximab)、奥扎格雷等药物 作为血小板功能的抑制剂。可选用：①出血时间(BT) 使其结果维持在治疗前的1~2倍为宜；②血 小板聚集试验(PAgT), 阿司匹林须选用花生四烯酸或胶原为诱导剂，氯吡格雷须选用ADP为诱导 剂，使PAgT的最大振幅降至病人基础对照值的40%～50%为宜。

5.降纤药治疗的监测

临床上常用的降纤药有尿激酶、重组人纤溶酶原激活剂(tht-PA)、东菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶 等。它们可以激活或代替纤维蛋白溶酶原降解纤维蛋白，达到溶栓效果。可选用以下方法：①纤维 蛋白原(Fg) 测定：使其维持在1.0～1.5g/L 为宜；②血小板计数：使其结果维持在(50~60)×10°/L 为宜。