BRAF V600E + TERT启动子共突变甲状腺乳头状癌侵犯喉返神经

患者男性，32岁，主诉发现甲状腺结节1月余（图1）。

患者一个月前体检发现甲状腺结节，建议其进一步治疗，遂就诊于门诊，门诊行甲状腺彩超示：右叶较大者位于中部背侧结节，大小约23.3×17.7×21.9mm，水平位生长，边界不规则，结节内部结构实性，低回声，可见点状强回声团；左叶见一囊性结节，大小约3×2mm；提示：右叶甲状腺结节C-TIRADS 4C（3-4分），建议超声引导性穿刺活检（见图2-10）。穿刺提示乳头状癌。建议手术。遂以“甲状腺恶性肿瘤”收入院，拟行手术治疗。患者病程中无声音嘶哑，无饮水呛咳，无吞咽不适，无颈部疼痛，无消瘦、心悸、多汗，无明显乏力，食欲睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史：既往体检，否认慢性病史，否认手术史。无家族性疾病。

查体：右侧甲状腺可触及一包块，大小约2.5×2.0cm，质硬，边界清，活动的可，可随吞咽上下活动；双侧颈部未触及肿大淋巴结。

术前检验：血常规，CRP、电解质、肝肾功能、血脂、心肌蛋白、尿便常规，免疫系列未见异常。甲功：TSH：1.225uIU/ml（0.3500-4.9400）；T3：1.83nmol/L（0.54-2.96）；T4：114.01nmol/L(（62.67-150.84）；FT3：5.82pmol/L（2.43-6.01）；FT4：13.92pmol/L（9.01-19.04）；TGAb:0.71IU/ml（＜4.11IU/ml）；反三碘甲腺原氨酸rT3:71.57ng/dl（20-95）；TG：360.200ng/ml（3.5-77）；TPOAb：0.21IU/ml（＜5.61），降钙素：0.51pg/ml（＜10pg/ml）；TRAb:0.94IU/ml（＜1.75）。癌胚抗原：1.57ng/ml（≤5ng/ml）。甲状旁腺激素：78.3pg/ml（15.0-68.3）。25羟基维生素D：32.95nmol/L（＞50）。

FNA细胞学检查：镜下见片状及乳头状排列的滤泡上皮细胞，部分细胞排列拥挤，细胞核增大，个别细胞可见核沟及核内包涵体，符合甲状腺乳头状癌；BethesdaVI类。

穿刺液BRAF 检测到突变c.1799T＞Ap.V600E：突变丰度约为50%；TERT启动子：检测到突变c-124C＞T.突变丰度约为50%。

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患者颈部外观正常

术前检查：

喉镜示：双侧声带运动正常。

甲状腺CT：右侧甲状腺中部背侧结节（图11、12）。

肺功能：肺弥散功能正常，轻度阻塞性通气功能障碍。

胸部CT：双肺下叶微小结节，右肺上叶钙化灶；右侧甲状腺结节。

心脏彩超：超声心动图检查未见明显异常。

术前诊断：甲状腺恶性肿瘤

术前向患者充分交待手术风险，患者BRAF联合TERT突变，术中肿瘤侵犯周围组织、淋巴结转移可能性大；术后复发、远处转移率较高。建议患者切除双侧甲状腺，患者考虑后要求保留左侧甲状腺。遂仅行右侧甲状腺切除。

术中见肿瘤紧贴右侧喉返神经，刀片锐性分离完整保留喉返神经，动态神经监测，显露神经后信号良好，行肿瘤切除，切除后即刻神经信号未检出，约1分钟后神经信号恢复，信号振幅下降约30%；静脉予以甲强龙40mg静推。继续行右侧淋巴结清扫，清扫喉前、右侧气管旁、右喉返神经背侧淋巴结。标本送病理。（见图13、14）

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彻底清扫右喉返神经背侧淋巴结

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肿瘤紧贴后被膜

患者术后安返病房，声音无嘶哑，无饮水呛咳，无手足麻木。术后第3日拔除引流管、出院。术后7日拆线。

术后第一天复查：甲状旁腺激素：59.7pg/ml。甲功：FT3：4.88pmol/L；FT4:15.64pmol/L；TSH：0.567uIU/mL；TG：491.400ng/mL；甲状腺结合球蛋白：20.60ng/mL。电解质：血钙：2.25mmol/L，血磷：1.04mmol/L，血钾：3.72mmol/L。

术后病理：甲状腺乳头状癌（经典型），肿瘤大小2.5×2.0×1.7cm，有甲状腺外侵犯，局灶侵犯甲状旁腺组织；无血管淋巴管浸润，无神经侵犯，镜下未见微小癌灶。喉前淋巴结：少量纤维脂肪及甲状腺组织、未见癌累及；右中央组淋巴结：1/10枚，见癌转移；右喉返神经背侧淋巴结：1/3枚，见癌转移。予以优甲乐75ug口服。

术后一个月复查：甲功：TSH：1.6694uIU/ml（0.3500-4.9400）；FT3：4.70pmol/L（2.43-6.01）；FT4：14.98pmol/L（9.01-19.04）；TGAb:0.70IU/ml（＜4.11IU/ml）；TG：8.150ng/ml（3.5-77）；TPOAb：0.30IU/ml（＜5.61），TRAb:1.16IU/ml（＜1.75）。甲状旁腺激素：78.7pg/ml。

【文献摘录】

一、BRAF、TERT联合突变

BRAF基因又名鼠类肉瘤过滤性毒菌致癌同源体B，位于人类7号染色体，突变最常见于第15外显子，即BRAFV600E 突变，为第1799碱基对的AT点突变，突变后通过编码RAF 家族丝氨酸/苏氨酸激酶，对 MAPK 通路异常激活起调节作用，从而致分化型甲状腺癌。PTC 患者中 BRAFV600E突变达 58.1%～88.0%，除了影响MAPK通路，还可降低钠碘转运蛋白（sodium iodide symporter，NIS）的基因表达及增加 NIS 的错误定位，研究报道BRAFV600E突变的PTC患者碘131治疗效果可能不佳。2015 版 ATA 指南中，FNAB 结果有 5%～42% 为意义不明确的细胞 非典型病变或意义不明确的滤泡性病变，而这种 FNAB 诊断的局限性可通过基因检测有效地改善。研究证实，对此类患者辅BRAFV600E检测可提高FNAB诊断PTC的准确性，其敏感度为 60%～69%、特异性为 89%～100%、阳性预测值（PPV）为100%。

端粒酶反转录酶（telomere reverse transcriptase，TERT） 位于人类5号染色体，通过编码端粒酶的催化亚基，对端粒酶进行调节，从而维持染色体末端的端粒长度；TERT 启动子可通过调节端粒长度防止细胞衰老和凋亡。在PTC患者中，TERT启动子最常见为C228T和C250T突变，其中C228T 突变相较于 C250T 突变更常见。研究者发现 TERT 启动子突变可反作用于甲状腺特异性基因，使甲状腺特异性基因的表达下调，达到消弱其表达的结果，从而致甲状腺癌的发生；还发现TERT启动子突变可能在PTC的去分化中起着至关重要的作用。约有 7.5% ～ 27%的 PTC 患者携带TEＲTp 突变，该突变引发了端粒酶的异常激活，与 PTC 肿瘤侵袭性、远处转移、复发以及特异性死亡风险密切相关。国内指南也指出不良分子预后因素包括 ＴＥＲＴ 启动子突变、 ＰＩＫ３ＣＡ 及 ＴＰ５３ 突变。

TERT启动子突变常伴有 BRAFV600E突变，BRAFV600E 和 TERT 启动子共同突变更多出现在中老年、多病灶、甲状腺外侵和晚期 TNM分期患者中。伴有BRAFV600E和TERT启动子共同突变的 PTC 可能有不良的结局，包括原发灶的外侵、 淋巴结转移、远处转移及复发等，即使是伴有共同突变的低危 MPTC，也建议行全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫。

本例患者较年轻，术前反复多次交待术后复发、转移的风险，仍强烈要求保留左侧腺体，未行双侧甲状腺全切，需密切后续随访复查。

二、喉返神经受侵犯

喉返神经鞘由3层结缔组织组成，由外到内依次是神经外膜、神经束膜及神经内膜。喉返神经受侵及的定义为肿瘤细胞进入、包绕或穿透神经组织，表现为肿瘤组织与喉返神经粘连。喉返神经受侵的程度由轻到重可分为3类，即：1.肿瘤与喉返神经表面粘连，未侵入外膜；2.肿瘤侵入喉返神经外膜，部分侵犯神经；3.肿瘤包绕浸润喉返神经，侵犯神经束膜。

 分化型甲状腺癌当累及喉神经时，患者可出现咽喉部感觉异常、呛咳、误吸、发音障碍，甚至声音嘶哑、气短，当累及双侧喉返神经时，可能出现不同程度的呼吸困难、吞咽梗阻感及发音疲劳等。约50%以上的声带麻痹没有嗓音症状。

甲状腺乳头状癌侵犯后被膜时，肿瘤直径较大是喉返神经受侵的重要危险因素，因为甲状腺的前后径约为1.0~1.5 cm，超出这个直径的肿瘤容易突破甲状腺被膜，出现被膜外侵犯，喉返神经也相对容易受侵。

甲状腺肿瘤侵犯被膜的4个超声学征象，由轻到重依次为：肿瘤与被膜接触、被膜轮廓向外突出、被膜轮廓缺失及肿瘤的血管延伸出被膜。CT及MRI检查见甲状腺背侧气管食管沟的脂肪减少或消失可以提示RLN受侵犯。

喉返神经受累时，保留神经剥离肿瘤与直接切除受累神经的术后肿瘤复发率无明显差异，预后差异不明显。喉返神经受累程度较轻时，分离部分外膜，在切除肿瘤的同时尽量不损伤神经纤维，对术后嗓音功能影响较小。比较保留喉返神经术式（剥离）与直接切除手术方式，暂时性神经麻痹无明显差异，但保留喉返神经术式（剥离）永久性神经麻痹发生率明显较低，大部分患者嗓音功能得以恢复。

对于术前无声带麻痹的神经受累者，在保证对侧神经完好的前提下，应尽量保留神经完整，可分离或部分削除神经外膜。单侧喉返神经麻痹的术后处理（目标为改善或恢复患者的发音质量） ：1. 药物治疗：若术中保留了神经的完整性，药物治疗具有辅助作用。可全身或局部给予神经营养药物如甲钴胺、维生素B1等，早期给予糖皮质激素和改善微循环药物。 2. 嗓音康复治疗：对于单侧声带麻痹，可通过嗓音训练促进声门的代偿性闭合，训练声带有效振动，改善喉肌的力量与灵活度，增强呼吸时腹部力量的支持，从而提高发音效率、嗓音质量。嗓音训练过程中，应该动态评估治疗效果。

有研究发现合并桥本甲状腺炎是甲状腺乳头状癌侵犯后被膜喉返神经受侵的保护因素。因为桥本甲状腺炎产生的大量淋巴细胞浸润甲状腺组织，天然的具有抗肿瘤活性；并且淋巴细胞能破坏滤泡，致其逐渐萎缩和纤维化，对原发灶进展具有一定的限制作用。因此，合并桥本甲状腺炎会影响肿瘤蔓延浸润生长，降低其侵袭性，对肿瘤腺外侵犯呈保护作用。

对于术前已有声带麻痹的受累神经，单侧声带麻痹者建议对喉返神经受累段进行切除，并根据术中具体条件做相应的神经重建，包括：（1）无张力端端吻合；（2）喉神经修复重建术，神经再支配可选择 舌下神经襻，隔神经等 ；（3）可选择Ⅱ期声门旁间隙填充术等 。双侧神经麻痹者，可行：（1）气管切开；（2）Ⅰ期或Ⅱ期杓状软骨切除开大声门术。

个人见解：甲状腺乳头状癌绝大多数属于惰性肿瘤，很多术前检查提示位于背侧的肿瘤并没有很强的侵袭性，个人认为与其是否基因突变有关。技术的发展使得我们越来越了解疾病，可以明确的知道某一个危险因素的原因所在。对于手术中遇到的侵袭性强的病例可术后积极完善基因检测，以利于术后指导治疗。本例患者肿瘤切除前甲状腺球蛋白增高，考虑系病灶迅速增大压迫正常甲状腺腺体所致。术后复查甲状腺球蛋白恢复正常。喉返神经受侵袭临床较为常见，尤其位于后被膜的肿瘤，无论病灶大小均有侵犯神经可能，术中需仔细锐性分离，沿神经表面分离肿瘤。如肿瘤完全包裹神经，可一并切除神经。喉返神经缝合仍有较多争议（术后声音以及声带活动），术中不慎切断喉返神经仍建议积极缝合（6-0、8-0缝线），单侧神经受侵时应优先保证肿瘤根治。

还请各位教授多加指点。

（病例来源：瑞金医院 甲血外 孙寒星 博士）