病例角膜上皮愈合不良

做了四台TPRK了，前三台都恢复的特别好，术后摘绷带镜前反应不算太重，五天摘镜后上皮愈合良好，只是看到一些类似“特斯拉”标志的灰灰白白的愈合线，但是视力都达到了1.0，观察三个月，都没有出现haze，让我对TPRK降低了警戒，觉得挺好的，费用低、省角膜、术后无痕、视力恢复也挺快。但是直到第四例，让我担心了好几天，术后5天复查，绷带镜下裂隙灯查看双眼角膜上皮”长平了“，但是瞳孔偏上方均有一个”三角形的灰白色的区域“，上皮长的不好，摘下保护镜之后再看裂隙灯，慌了一下，三角形灰白色区域的上皮没了，没了，缺损了一块，上皮呢？估计是被摘镜的力量拉掉了，脱落了。。。。。。，很担心，又重新戴了一副，再过三天复查，心想这下能长上吧，但是。。。还是没有长好，虽然缺损的范围缩小了，但是仍有一块三角形的缺损区域（如下图荧光素染色照片），患者女孩，20岁，术前无接触镜配戴史，屈光度3.0D，无睑缘炎、MGD、无明显干眼，只是单睑、睑缘稍内卷，但并无倒睫，怎么办，还是没长好怎么办，请教了师傅，可以暂时不戴，观察几天，无明显不适一般都能长好。

内心还是放心不下，总是惦记着她。

摘镜后的第一天电话回访结果：没有异物感，视力也提升了。

摘镜后的第三天电话回访结果：没有任何不适，小姑娘原话：好的很。

这才没那么担心了，但是另一个问题又来了，上皮愈合的不好，术后haze的风险又增加了，告知尽快回院复诊，必要时调药。

摘镜后第五天回来复查了，悬着的心放下来了，上皮都长好了，但是上皮下明显的淡淡的灰白混浊。

借此病例总结一下上皮愈合不良的知识。

角膜上皮由“细胞层”和“基底膜”组成。

细胞层自内向外由三层细胞组成，即：基底细胞、翼状细胞、表层细胞。

基底细胞位于上皮细胞的最底层，正常的基底细胞每7~14天更新一次，基底细胞主要来源于角膜缘干细胞，角膜缘干细胞首先分化为暂时性扩充细胞，这些细胞向心性移行，分化为基底细胞。基底细胞向上分化为翼状细胞和表层细胞，向下又可分泌为基底膜。

基底膜位于基底细胞下，是角膜上皮细胞的产物，向上与基底细胞连接，向下与前弹力层连接。

基底细胞的底部是通过半桥粒与基底膜连接，基底膜通过连接复合体与前弹力层紧密连接。

正常的上皮细胞更新或者小伤口的修复时，仅基底细胞的参与即可，愈合后角膜上皮光滑完整透明。

较大范围的角膜上皮的损伤修复，需要基底细胞和角膜缘干细胞共同参与完成，当基底膜也受到损害时，修复过程会更加复杂，基底膜可能要重新分泌，甚至出现纤维结缔组织的形成。

基底膜的正常再生，不仅需要基底细胞，还需要基质细胞的参与，当基底细胞增大密度下降，基质细胞的成纤维细胞激活时，基底膜的修复过程出现异常，最终以瘢痕形成的方式修复。（所以角膜上皮损伤严重时仍然可以出现瘢痕形成。）

与角膜基底细胞和基底膜相关的角膜病变。

1.糖尿病：大量研究表面糖尿病患者上皮下的神经密度降低，基底细胞的形态和数量均发生改变，并且数量降低。基底膜增厚，影响基底细胞的黏附功能，上皮细胞反复剥脱，引起糖尿病性角膜病变。糖尿病,还由于长期受到血糖浓度异常的影响,角膜上皮细胞增殖修复能力下降,容易出现角膜上皮脱失及愈合延迟。

2.眼科手术后角膜上皮功能障碍：眼科手术后出现角膜上皮的缺损，与角膜上皮基底细胞的黏附障碍及基底细胞的密度下降有关。

对于角膜屈光手术，有研究发现角膜瓣周围上皮基底细胞出现不同程度的形态改变，可能跟坏死的基底细胞碎片残留在基底膜上所致。

3.角膜营养不良：上皮基底膜营养不良，格子状角膜营养不良，角膜上皮下淀粉样沉积。

4.药物性的角膜病变：药物的滥用可以引起角膜上皮基底细胞的形态和数量发生变化。

5.大泡性角膜病变。

角膜绷带镜,又称绷带型角膜接触镜(bandage soft contactlens,BSCL),是角膜接触镜的一种,由特殊的软质材料制成,其镜片直径较大,直接附着于角膜表面的泪液层,使角膜创口裸露的神经、上皮细胞或泪膜等不直接暴露于外界,故能起到类似于绷带的作用,达到治疗眼表疾病的目的。

角膜绷带镜在角结膜病变中的应用广泛,适应证主要包括复发性角膜上皮糜烂、大泡性角膜病变、药物毒性角膜病变、丝状角膜炎、圆锥角膜急性水肿期、角膜后弹力层膨出穿孔、角膜化学烧伤或穿通伤等多种角膜病变以及角膜术后等。

复发性角膜上皮糜烂或缺损多经久不愈,角膜绷带镜可以治疗发生在视轴的复发性角膜上皮糜烂,但佩戴时间需相应延长,如延长至3个月以上,期间每2周更换1次,同时配合抗炎药物点眼,这可以预防大部分患者的复发,但也可能增加角膜感染的发生率。

这里又涉及另一个概念：什么是角膜上皮损伤。

角膜上皮损伤是指由于各种因素导致的角膜上皮屏障功能与完整性被破坏,引起角膜上皮细胞层部分或全层缺失的病理状态。

临床上可表现为角膜上皮弥漫性点状脱失或糜烂,角膜上皮的反复剥脱与缺损,并伴有不同程度的眼表炎性反应,严重者可导致角膜基质病变,影响视功能。