病例乱套了的血管，就怕它乱来：经皮肾镜碎石取石术后出血的原因，终究还是它？

患者女 年龄：51岁 因“血尿2天”入院。既往史无特殊。

入院后完善检查：

1.彩超提示双肾多发结石，右肾中下极见强回声团堆积，最大范围40X18mm。右肾稍积液

2.静脉造影:

排除手术禁忌症后行经皮右肾结石气压弹道碎石取石术+右输尿管支架置入术，术程顺利，术后予抗感染、止血、止痛、解痉、补液等治疗，术后第4天活动后出现肾造瘘管排出血性液，予夹闭造瘘管、止血等治疗后尿色逐渐转清，后反复出现血尿，量较多，保守治疗无效，遂行右肾动脉造影术+右肾动脉栓塞术，术程顺利，术中考虑右肾动静脉畸形并出血。

予弹簧圈栓塞止血，术后尿色转清，原以为止血稳定了，结果术后第4天又出血血尿，伴血块，复查血红蛋白下降，凝血功能正常。

完善下腹部CTA：1.右肾门肾盏区不规则迂曲强化血管团影及相应肾盂肾盏、输尿管内高密度影填充，考虑动静脉畸形并出血可能，病变后部两个小环结节状高密度影，考虑为弹簧圈介入术后改变

考虑右肾动静脉瘘再出血，再次行介入治疗，造影情况如下：

右肾造影：

造影可见畸形的血管，多支血管错综交错

1、予超微导管系统超选择至畸形血管远端造影，予弹簧圈栓塞，造影见该血管主干血流停止，同时可见其他侧支开放，形成广泛的动静脉瘘，见视频所示：

2、继续超选择栓塞畸形血管，造影仍有较多畸形血管，如下视频：

3、继续栓塞，原以为可以堵住了，结果造影见血管乱套了，错综复杂，惊出冷汗，为了保留部分肾脏，继续……

4、撤出微导管系统，造影，仍大量畸形血管，分次栓塞两支肾段动脉，最后造影，如下图

术后患者血尿转清，无肾坏死及感染，术后复查肌酐尿素氮正常，恢复出院。

讨论：俗话说：“常在河边走，哪能不湿鞋？”临床上不少肾结石经皮肾镜碎石术后尿血的病例，做得越多，各种奇奇怪怪的问题也就越多。“常走夜路，总会遇到鬼。”遇到鬼了咋办？所以，得常常问自己，为啥有病人术后没事，有的病人术后就容易出血呢？当然，原因很多，术者经验、术者的手技、穿刺入路、取石方式、患者本身解剖结构异常等等。一旦出现术后血尿，往往患者怨，术者乱。

本例患者肾结石血尿入院，行经皮肾镜取石术后，因严重畸形血管导致术后出血，肾动静脉瘘（RAVF）是造成肾结石出血及肾结石术后出血的一个很重要的原因，这种出血主要和病情有关，不一定和术者及术式有关。

所以术前评估极其重要，但往往我们临床上肾结石患者不常规行CTA或增强CT检查，加上肾动静脉瘘本身就少见，所以有没必要常规术前常规完善CTA检查评估呢？

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