中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019版)要点
1.高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
2.无论男性还是女性,非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L,称之为高尿酸血症;
3.血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度在关节局部形成尿酸钠结晶并沉积,诱发局部炎症反应和组织破坏,即痛风。
4.血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石,称为尿酸性肾病。
5.高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素,是过早死亡的独立预测因子。
6.高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%-36%,痛风为0.03%-15.3%,近年呈现明显上升和年轻化趋势。中国高尿酸血症总体患病率为13.3%,痛风为1.1%,已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
推荐总则:
总则1:建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式:包括控制体重、规律运动;限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入;鼓励奶制品和新鲜水果的摄入与适量饮水;不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。(备注:推荐DASH饮食,即大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/杂粮,限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类)
总则2:建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素,始终将血尿酸水平控制在理想范围:血尿酸水平升高时高尿酸血症和痛风及其相关并发症发生、发展的根本原因。(备注:所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240-420μmol/L,并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物)
总则3:建议所有高尿酸血症与痛风患者都应该了解疾病可能出现的危害,并定期筛查与监测靶器官算还和控制相关合并症:应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种慢性、全身性疾病,可导致多个靶器官的损伤,可能影响预期寿命,应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症。
推荐意见1:痛风的诊断推荐采用 2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟的分类标准(1B):无症状高尿酸血症患者,关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据(2C);建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型(2B)。
高尿酸血症的临床分型:
(1)肾脏排泄不良型:24h 尿尿酸排泄量 ≤ 600mg•dˉ¹•(1.73m²)ˉ¹ 且 肾脏尿酸排泄分数 < 5.5%;
(2)肾脏负荷过多型:24h 尿尿酸排泄量 >600mg•dˉ¹•(1.73m²)ˉ¹ 且 肾脏尿酸排泄分数 ≥ 5.5%;
(3)混合型:24h 尿尿酸排泄量 >600mg•dˉ¹•(1.73m²)ˉ¹ 且 肾脏尿酸排泄分数 < 5.5%;
(4)其他型:24h 尿尿酸排泄量 ≤600mg•dˉ¹•(1.73m²)ˉ¹ 且 肾脏尿酸排泄分数 ≥ 5.5%;
推荐意见2:建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗:血尿酸水平 ≥ 540μmol/L(2B)或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石症、肾功能损害(≥CKD2期)(2B)。无合并症者,建议血尿酸控制在<420μmol/L;伴合并症时,建议控制在 <360 μmol/L(2C)。
(1)血尿酸每增加 60μmol/L,高血压发病相对危险增加 1.4 倍,新发糖尿病的风险增加17%,冠心病风险增加12%。
(2)血尿酸水平≤360μmol/L时,痛风发生率为0.8/1000人年;
血尿酸水平≥600μmol/L时,痛风发生率为70.2/1000人年;
推荐意见3:痛风患者,建议血尿酸≥480μmol/L时,开始降尿酸药物治疗(2C);血尿酸≥420μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁(2B);建议痛风急性发作完全缓解后2-4周开始降尿酸药物治疗,正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者,不建议停用降尿酸药物(2B)。建议痛风患者控制血尿酸<360μmol/L,合并上述情况之一时,控制血尿酸水平<300μmol/L(2B);不建议将血尿酸长期控制在<180μmol/L(2B)。
(1)患者血尿酸<360μmol/L,1年内痛风复发率<14%,血尿酸>480μmol/L,年复发率超过50%。
推荐意见4:高尿酸血症与痛风患者选择降尿酸药物时,应综合考虑药物的适应症、禁忌症和高尿酸血症的分型。推荐别嘌呤、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B);推荐别嘌呤或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B);单药足量、足疗程治疗,血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的将尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
(1)别嘌呤是嘌呤氧化剂抑制剂,尤其适用于尿酸生成增多型的患者;但应注意eGFR <60ml•minˉ¹•(1.73m²)ˉ¹的亚裔高尿酸血症和痛风患者使用前应进行HLA-B *5801 基因检测,以免发生超敏反应(一旦发生,致死率高达30%)。
(2)非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂,尤其适用于慢性肾功能不全患者。但应注意合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用,并密切关注心血管事件。
(3)苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1,抑制肾小管尿酸重吸收,以促进尿酸排泄,特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。但应注意对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用且使用苯溴马隆期间应注意大量饮水和碱化尿液。在使用过程中应密切监测肾功能,在合并慢性肝病患者中,应谨慎使用苯溴马隆。
推荐意见5:建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时,定期监测晨尿pH值(2C),可应用简易尿pH仪自行监测(2C)。pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2-6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
(1)已有肾结石的患者,需保持任意时间尿pH在6.1-7.0,因尿 pH>7虽然增加尿尿酸溶解度,但却增加了钙盐结石的发生率,因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳尿pH值为6.2-6.9。
(2)碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。不良反应主要为胀气、胃肠道不适;长期应用需警惕血钠升高及高血压。血中碳酸氢钠浓度>26mmol/L,将增加心力衰竭的风险;血中碳酸氢钠浓度<22mmol/L,将增加肾脏疾病的风险。因此,在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中,血中碳酸氢钠浓度应该维持在22-26mmol/L。
(3)枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸肾结石及低枸橼酸尿患者,禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。第一次使用前需检查肾功能和电解质,当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降压药、非甾体类抗炎药联用时,易引起高钾血症,应注意监测。
推荐意见6:痛风急性发作期,推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药(足量、短疗程),对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B);有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,建议优先考虑选择性环氧化酶2抑制剂(2B);痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者,建议首选全身糖皮质激素治疗(2B);疼痛视觉模拟评分法评分≥7分,或≥2个大关节受累,或多关节炎,或一种药物疗效差的患者,建议两种抗炎镇痛药物联合使用,如小剂量秋水仙碱与非甾体类抗炎药或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。
(1)秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物,目前仍是痛风急性发作的一线用药。急性痛风发作时,秋水仙碱首剂1mg,1h 后追加0.5mg,12h 后改为0.5mg qd或bid。
(2)痛风急性发作时,选择性COX-2抑制剂(依托考昔)治疗2-5d ,疼痛缓解与非选择性NSAID 相当,但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显降低。
(3)糖皮质激素推荐为二线镇痛药物,仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时,才推荐全身应用糖皮质激素,建议口服强的松0.5mg•kgˉ¹• dˉ¹,3 -5 d停药;其他激素,如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换。
推荐意见7:痛风患者降尿酸治疗初期,推荐首选小剂量(0.5 - 1mg/d)秋水仙碱预防痛风发作,至少维持3-6个月(1A);对于肾功能不全患者,建议根据eGFR 调整秋水仙碱用量(2B);不能耐受秋水仙碱的患者,建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作,至少维持3-6个月(2B);建议小剂量起始降尿酸药物,缓慢加量,以避免或预防痛风发作(2B)。
(1)对于肾功能不全患者,建议根据eGFR调整秋水仙碱用量。eGFR 35-59 ml•minˉ¹•(1.73m²)ˉ¹时,秋水仙碱最大用量0.5mg/d;eGFR 10-34 ml•minˉ¹•(1.73m²)ˉ¹时,秋水仙碱最大用量0.5mg/次,隔日一次;eGFR <10 ml•minˉ¹•(1.73m²)ˉ¹时,禁用秋水仙碱。
(2)降尿酸治疗期间,小剂量NSAID(萘普生 250mg bid、消炎痛 50mg bid)可明显降低痛风发作频率。
推荐意见8:难治性痛风是指具备以下三个条件中至少一条:(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程,但血尿酸仍 ≥ 360μmol/L;(2)接受规范化治疗,痛风仍发作≥ 2次/年;(3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)。治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B);疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者,可考虑使用白细胞介素1 或肿瘤坏死因子 α 拮抗剂(2C);如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时,可考虑手术治疗(2C)。
1.在降低血尿酸水平方面,普瑞凯希(聚乙二醇重组尿酸酶制剂)对大部分难治性痛风有较好的疗效,且其药代动力学不受年龄、性别、体重和肌酐清除率的影响,可用于传统降尿酸治疗无效的难治性痛风。
2.普瑞凯希静脉注射的不良反应(肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹)发生率为20%-40%,该现象多发生于抗普瑞凯希抗体滴度高的患者,因此在用药前需给予抗组胺药物和糖皮质激素预防降低不良反应的发生。
3.对于葡萄糖6磷酸酶缺陷的患者,应避免使用普瑞凯希,以防止增加溶血和高铁血红蛋白症的发生风险。对于伴有心血管疾病患者应避免使用普瑞凯希,以防加重心衰。
4.新型痛风抗炎镇痛药物IL-1拮抗剂逐渐用于痛风的治疗和预防,目前国际上已批准用于风湿性疾病的IL-1拮抗剂主要有阿纳白滞素、卡那单抗和利纳西普。
推荐意见9:高尿酸血症和痛风合并慢性肾脏疾病患者,推荐根据慢性肾脏疾病分期,个性化选择降尿酸药物及剂量(1C);建议eGFR <30ml•minˉ¹•(1.73m²)ˉ¹时降尿酸药物优先考虑非布司他。
1.别嘌呤进入体内后,在肝脏代谢为有活性的轻嘌呤醇,全部经肾脏排出体外,肾功能不全时易在体内蓄积,增加药物中毒风险。
2.苯溴马隆口服后50%被吸收,其代谢产物主要通过胆道排泄,在轻中度肾功能不全患者,具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。
3.非布司他口服后主要在肝脏代谢,经肾脏和肠道双通道排泄,与其他降尿酸药物相比,其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。
推荐意见10:高尿酸血症与痛风患者合并高血压时,建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂(2C),不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗(1C);合并高三酰甘油血症时,调脂药物建议首选非诺贝特;合并高胆固醇血症时,调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B);合并糖尿病时,建议优先选择兼有降酸作用的降糖药物,次选不升高血尿酸的药物(2C)。
最后编辑于 2024-03-26 · 浏览 6857