【指南】儿童肾病综合征的诊治

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征,以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点,可分为原发性、继发性和先天性NS 3 种类型,而原发性 NS(primary nephroticsyndrome,PNS)约占小儿时期 NS 总数的 90%是儿童常见的肾小球疾病之一。

➼诊断标准：三高一低

1.大量蛋白尿：24h尿蛋白定量≥50mg/kg；晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0；1周内3次晨尿定性(+++)~(++++)

  2.低蛋白血症：ALB低于25g/L

  3.高脂血症：血清胆固醇高于5.7mmol/L

  4.不同程度水肿

以上4项中以1和2为诊断的必要条件

➼根据临床表现分为以下两型：

肾炎型NS：有以下四项之一或多项者:

①2周内分别3次离心尿镜检红细胞≥10个/高倍镜视野(HP)，并证实为肾小球源性血尿

②反复或持续高血压≥3次于不同时间点测量的收缩压和(或)舒张压大于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数，除外糖皮质激素等原因所致

③肾功能异常，并排除由于血容量不足等所致

④持续低补体血症

反之则为单纯型

➼按激素的治疗反应分为以下三型：

1. 复发：

    连续3d，24 h尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿的尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0，或

    晨尿蛋白由阴性转为(+++)~(++++)。

2. 非频复发:

    首次完全缓解后6个月内复发1次，或1年内复发1~3次。

3. 频复发(FR):

    指病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥4次。

➼治疗：

一、初发NS的治疗

1. 激素治疗：可分以下两个阶段

(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松2mg/(kg·d)(按身高的标准体重计算)或60mg/(m2.d)，最大剂量60mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4~6周。

(2)巩固维持阶段：泼尼松2mg/kg(按身高的标准体重计算)，最大剂量60mg/d，隔日晨顿服，维持4~6周，然后逐渐减量，总疗程9~12个月(中长程疗法)。

二、非频复发NS的治疗

1. 积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓解

2. 激素治疗:

(1)重新诱导缓解：泼尼松2mg/(kg·d)(按身高的标准体重计算)或60mg/m2，最大剂量60mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3d后改为1.5mg/kg或40mg/m2，隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量。

(2)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7d，可降低复发率

三、FRNS/SDNS的治疗

1. 激素的使用:

(1)拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量(0.5~0.25mg/kg)，隔日口服，连用9~18个月

(2)若隔日激素治疗出现反复，可用能维持缓解的最小有效激素量(0.5~0.25 mg/kg)，每日口服。

(3)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7d，可降低复发率。若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴2周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗

2.免疫抑制剂治疗

附：2022年国际儿科肾脏病学会儿童激素敏感型肾病综合征的诊断和管理临床实践指南与2016年国内指南比较

（目前国外随机对照临床试验研究建议激素用短疗程法,但实际应用后复发率较高,重复应用激素的累积剂量也较大。因此,基于我国临床应用实际情况及专家共识,仍建议采用中长程激素疗法。）

四、水肿、高血压及循环容量的治疗和管理：

• 评估处于肾脏病急性期儿童的血容量状态（A级，强烈推荐）。
• 推荐患儿表现为中度或重度水肿时，维持低盐饮食（最大摄入量为2～3 meq·kg-1·d-1），病情缓解期盐摄入量正常（C级，中等推荐）。
• 推荐对SSNS患儿进行血压监测，对已确诊、持续性高血压表现的患儿，建议遵循各国现行高血压指南进行干预或治疗（A 级，强烈推荐）。
• 对表现为低血容量症状的患儿，考虑存在血栓形成、休克和急性肾损伤的风险而不推荐使用利尿剂，并停用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（X 级，强烈建议）。
• 对于严重水肿儿童，推荐在4～6 h内输注0.5～1.0 g/kg20%或25%白蛋白，在无明显血管内容积收缩和/或低钠血症情况下，在白蛋白输注中间和/或输注结束时，加入呋塞米（1～2 mg/kg静脉输注持续 5～30 min）治疗（C 级，中等推荐）。
• 因此，推荐谨慎使用白蛋白注射剂，尤其是高血压或尿量减少的患儿，以防止高血容量和肺水肿（X 级，强烈推荐）。

五、血栓预防：

• 建议在肾脏病急性期避免久坐、久躺等固定行为（X 级，强烈推荐），
• 避免血管内容积收缩（C级，中等推荐），
• 不建议进行常规预防性抗凝或抗血小板凝聚治疗（C 级，弱推荐）。
• 在病情复发期可以考虑预防性抗凝治疗，以降低血栓形成风险（C级，弱推荐）。
• 血栓形成的危险因素包括与疾病相关的高凝状态、低血容量、运动障碍、住院感染、中心静脉导管留置以及潜在的遗传因素。

六、感染预防：

• 不建议定期对 SSNS患儿进行抗生素预防性治疗（C级，弱推荐）
• 在疑似细菌感染情况下，立即进行抗生素治疗（A 级，强烈推荐），并使用肺炎链球菌敏感的抗生素（例如头孢菌素或大剂量阿莫西林）治疗腹膜炎（A 级，强烈推荐）。

七、饮食、健康治疗管理：

• 长期使用类固醇是骨质减少的风险因素，建议 SSNS 儿童摄入充足的膳食钙，而膳食钙摄入不足的儿童需口服补钙（C级，中度推荐）
• 在病情缓解期每年评估SDNS或FRNS儿童的25羟维生素D水平，目标水平为>20 μg/L（>50 nmol/L）（C级，弱推荐）。
• 建议患儿定期进行体育锻炼，以预防病情复发期的血栓事件、PDN治疗后的体重增加以及肌肉和骨质减少等症状的发生，并在服用类固醇时保持健康饮食（避免高脂肪和/或高热量食物摄入）（A 级，强烈建议）。