编码员：如履薄冰！

主要诊断及编码原则问题

主要诊断及编码

第一个问题：昨天查看了两份病历，都是因为气促进心血管病区，一个是入院第二天，另一个是入院第三天出现跌倒，出现股骨骨折，然后做了手术

主要诊断都是选择股骨骨折作为主要诊断，而且骨折这个主要诊断的入院病情选择4，心力衰竭第二诊断。

存在问题，入院病情为4作为主要诊断，国家医保局规定不能作为主要诊断，我们经过与医保和科室沟通，决定改为心力衰竭作为主要诊断，因为如果晓幸填入院病情3，就怕以后查出问题，以后也会让科室进入麻烦，保险起见，还是做正确的。

第二个问题，临床科室反馈，重型地中海贫血的Dip分值低，问我能不能D56.9作为主要诊断的病案。

仔细看回病历，原来编码员编错编码

他也是对诊断的名称，没有仔细看分类

原来这病历，医生下的重型地中海贫血，对照广东省病案系统，这个是D56.1，而D56.1的编码是指b型地中海贫血，

但是这份病历医生是不知道地中海贫血的分型的，正确的是选择D56.9(dip分值高一点)

我们也跟临床科室做好沟通，不要因为d56.9分值高一点而去套用，以后这方面未特指类型的地中海贫血肯定会医保检查，一定要遵循，能分型的话一定要分型，实在不能分，只能做.9

第三个问题，还想说一下，有少部分做病案管理的，还是对诊断名称入编码，比如肺部感染，对应的是j98.4编码，这个是不正确的，大部分要编码到具体分类，比如细菌性肺炎j15等，或者病毒性肺炎等。

第四个问题，就是主要诊断，患者因外伤入院，存在股骨骨折，和创伤性硬膜下出血，针对骨折做了相关手术，也针对硬膜下出血做了钻孔引流，结合消耗资源，dip分值，和cmi分值，选择创伤性硬膜下出血，更合理。

套用我们同行的话，做病案如履薄冰，既要想帮医院争取利益，但是不正规，倒查的又是病案管理的问题。

来自病案编码日记