世界睡眠日特稿|关于失眠症的诊治，这些知识您掌握了吗？

一、基本知识

（一）诊断标准

根据ICSD-3，失眠障碍的诊断要点包括：①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒症状；②日间疲劳、嗜睡，社会功能受损；③上述症状每周至少出现3次，持续至少3个月。如果病程小于3个月可称为短期失眠障碍。

失眠可以作为独立疾病存在(失眠障碍)，也可与其他疾病共同存在或是其他疾病的症状之一。需要进行系统的病史询问、体格检查、失眠相关临床检查以明确失眠的病因和共病障碍。因此，在做出失眠障碍的诊断前，须注意与焦虑、抑郁等精神障碍的鉴别以及排除其他常见睡眠障碍，如睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征、睡眠觉醒昼夜节律障碍、睡眠不足综合征等。

（二）病因

1、年龄：为失眠的显著危险因素。慢性失眠症的现患率从儿童的4.0%、青年人的9.3%，增加到老年人的38.2%。

2、性别：女性患病风险约为男性的1.4倍，该比率在>45岁人群中甚至增至1.7倍。

3、既往史：曾经存在失眠发作的人群其再次发病率是其他普通人群的5.4倍。

4、遗传因素：有家族史的普通人群的新发病率是无家族史人群的3倍；家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在30%~60%。

5、应激及生活事件：负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。

6、个性特征：失眠患者往往具有某些个性特征，比如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。

7、对环境的失眠反应性：福特应激失眠反应测试(FIRST)量表可用来评估在9种常见的状态下出现失眠的可能性，得分高人群的失眠新发病率是其他人群的3.3倍。

8、精神障碍：70%~80%的精神障碍患者均报告有失眠症状，而50%的失眠患者同时患有1种或1种以上精神障碍。

9、躯体疾病：慢性内科疾病患者往往报告有失眠症状，而失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。

（三）疾病危害

大量研究证明，失眠不仅影响我们的情绪、认知记忆、沟通能力、降低工作效率，严重者还会引起机体损伤，降低机体的免疫功能，引发消化道疾病，造成食欲减退，还会引起血糖和血压的升高，降低人们的生活质量。根据欧洲的一项研究，失眠症导致的伤残调整寿命年在所有疾病中位列第9位。

二、治疗与康复

（一）治疗目标

1、增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量；

2、改善失眠相关性日间功能损害；

3、减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化风险；

4、减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍的共病风险。

（二）心理治疗

1、失眠障碍心理治疗的目标：改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我改善睡眠的信心。总体的治疗目标包括：

（1）确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；

（2）让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；

（3）消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；

（4）形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；

（5）消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。

2、心理治疗的形式：认知行为治疗、森田疗法、正念疗法、精神分析、存在主义等心理疗法均对失眠者有帮助，关键是如何根据失眠者的具体特点进行选择。

（三）药物治疗

失眠障碍药物治疗的目标：缓解症状，改善睡眠质量和（或）延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。

药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类：（1）临床症状；（2）治疗目的；（3）既往治疗疗效；（4）患者的倾向性意见；（5）费用；（6）可获得性；（7）共患疾病；（8）禁忌证；（9）联合用药之间的相互作用；(10）不良反应。

镇静催眠药物的应用原则：（1）在病因治疗、心理治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予镇静催眠药物；（2）需遵循个体化、按需、间断的原则；（3）连续给药一般不超过4周，如需继续给药，需每个月定期评估。

三、生活方式及认知、行为指导

（一）睡眠卫生习惯指导

1、卧室安静，光线与温度适当。床铺应当舒适、干净、柔软度适中。枕头高度适中。

2、限制床的功能，床只用于睡觉和性生活，尽量避免在床上读书、看电视、看手机、听收音机或聊天斗嘴。

3、保持每天规则的、适度的运动有助于睡眠。运动最好安排在午后和傍晚，但避免在睡前（一般指睡前两小时内）剧烈运动，否则反而影响睡眠。

4、不在傍晚以后大量饮用酒、咖啡、可乐、茶及吸烟，可适当增加龙眼肉、莲子、百合、大枣等安神食物的摄入。

5、不在睡前大吃大喝，太饱或太饿上床睡觉都不是好的习惯。

6、睡前1～2小时，最好丢开一切计划。倘若您躺在床上还需要思考当日所做之事或次日应做之事，那您应该在上床前处理完这些分心的事情。列出清单，写出您的担忧及可能的解决方法，以便于您无需时时提醒自己该做的事。睡前半小时最好不要使用手机，不做需高度投入精神的事情，让“心”自然地静下来。

7、不要怕做梦。做梦不是睡眠不好的标志，做梦是睡眠时脑的一种正常的活动方式。

8、睡不着的时候不要经常看时钟，也不要懊恼或有挫折感，应该放松身体，可自由冥想（如海洋、沙滩、天空、草原）。

9、追求质量，而非数量。6小时的优质睡眠比8小时的低质睡眠能使人体得到更好的休息。请别认为必须躺8小时，若6小时，甚至5小时或更少时间便可以使您充足电，那么暗自庆幸吧：您不是失眠患者，而是天生的短时睡眠者！睡眠的好坏，应该以是否消除了疲劳，精力是否充沛来评判。一般来说，只要您第二天感觉精力充沛，就表明睡眠质量高，是健康的睡眠。如果花很多时间辗转在床上等待睡眠迟迟不来，心里的懊丧自不必说，睡眠的质量也会因情绪的干扰而降低。

10、尽量不随意打乱自己的生物钟。如果存在失眠，午睡时间则不宜太长，只可小睡30分钟。

11、不熬夜。现在有很多人是得了“熬夜病”，因为工作任务或娱乐节目而到零点或零点之后才睡觉。这实际上错过了睡眠的黄金时段。中医根据人体阴阳变化与天地自然阴阳变化“天人合一”理论，强调要睡“子午觉”；现代医学也证明，子时（指23:00-1:00）是一般人的核心睡眠时间，对健康特别重要。

12、不睡懒觉。有些人好睡懒觉。其实睡眠不能储存，睡多了也没用。相反，早晨赖床往往会造成头昏、疲惫不堪、睡眠不足的感觉。中医认为早晨5：00～7：00是人体肠胃活动最旺的时候，人体需要把代谢的废物排出体外，此时如果不起床，大肠得不到充分活动，无法很好地完成排浊功能。

（二）纠正失眠的错误认知

错误认知1：睡眠非常重要，失眠的后果十分严重。

正确认知：睡眠确实重要，但人们往往受一些信息的影响而夸大了失眠的后果，如“睡不好会身体垮了”“睡不好会皮肤粗糙”等。因而一旦出现睡眠不好就非常害怕，越担心越睡不着，结果使失眠持续存在。

错误认知2：睡眠好坏以时间长短为标准，睡眠一定要保证多少时间，如果少了应该补回来。

正确认知：睡眠的时间因人而异，即使同一个体，在不同的时期也会不同。若是一味以睡眠时间衡量自己睡眠的话，就只有让自己陷入失眠的泥潭和苦恼了。所以，大可不必太拘泥于有没有睡到8小时的理想时间。关键要重视睡眠质量。

错误认知3：做梦是睡眠不好的标志。

正确认知：没有人不做梦，梦是大脑休息时的一种特殊的活动状态。梦发生在快动眼睡眠时相，因此，一般每个人一晚上会做4~7次梦。

错误认知4：失眠者睡前常感到紧张与恐惧，就怕自己睡不好，于是强制性地数数字、看时间、反复关注自己到底什么时候才能入睡、想着第二天必定受失眠影响而做不好事情，等等，结果导致更加不安与难以入睡。

正确认知：睡眠并非我们的意志所能完全控制的，它是一种自发平衡我们精神和生理状态的自然现象，“努力地让自己睡着”只会干扰这一自发的过程而加重失眠。此时，“无为”可能是最好的应对方法。

（三）、放松和运动指导

1、肌肉放松训练

渐进式肌肉放松法也叫逐步肌肉放松或深度肌肉放松，该方法通过肌肉从头到脚有序地收缩、松弛，从而达到全身心的放松。在进行渐进式肌肉放松之前，最好先做几组收缩-舒张右手臂肌群的动作，体会收缩放松的感觉，学会保持放松。然后按照从头到脚的顺序收缩-舒张每一组肌肉群。

渐进式肌肉放松的操作可参考下面步骤：

（1）紧握你的左拳，感受手和臂部的紧张感，5秒钟后放松；

（2）紧握你的右拳，感受手和臂部的紧张感，5秒钟后放松；

（3）自左腕关节向上弯曲你的左手，尽量使手指指着肩部，感受手背和前臂肌肉的紧张，然后放松；

（4）自右腕关节向上弯曲你的右手，尽量使手指指着肩部，感受手背和前臂肌肉的紧张，然后放松；

（5）举起双手臂，用力将手指触至双肩，感受双臂肌肉的紧张，然后放松；

（6）耸起肩膀，越高越好，感受肩膀的紧张，然后放松；

（7）皱起额头，感受紧张，然后放松，并略微闭上眼睛；

（8）紧紧地合上双眼，再轻轻闭着眼睛，感受紧张与放松；

（9）用力将舌头抵住口腔上部，感受口腔内肌肉紧张，然后放松；

（10）紧闭双唇，感受口腔与下颚的紧张，然后放松；

（11）用力向后仰起头部，感受背部、肩膀以及颈部的紧张，然后放松；

（12）用力低头，尽量将下巴靠住胸部，感受颈部与肩膀的紧张，然后放松；

（13）弓形弯曲背部并离开椅背，双臂向后推，感受背部和肩膀的紧张，然后放松；

（14）做一次深呼吸，并持续一段时间，感受背部和胸部的紧张，吐出空气，然后放松；

（15）做两次深呼吸，持续一段时间，吐出空气，然后放松；

（16）用腹部吸入空气，尽量使其膨胀，感受腹部的紧张，然后放松，感觉到你的呼吸更加稳定；

（17）收紧腹部肌肉，感受腹部的紧张，然后放松；

（18）臀部用力并压住椅子，感受臀部的紧张，然后放松；

（19）收紧腿部肌肉，伸直双腿，感受腿部肌肉的紧张，然后放松；

（20）双脚脚趾向上，并逐渐抬起双脚，感受双脚和小腿肌肉的紧张，然后放松；

（21）向下弓起脚趾，犹如要将脚趾埋入沙土一般，感受双脚弯曲时的紧张，然后放松。

2、正念冥想

对于失眠者的正念冥想训练，首先要让患者明白，睡眠不受自主意识控制，每个人都有偶尔睡不着的时候，尤其当心里有事的时候更是如此。当睡不着的时候先要接受自己当下这个状态，知道这个现象的发生对于你是“正常的”。然后把注意力轻轻地专注于与睡眠无关的对象上，你可以眼睛看着天花板，也可以专注于呼吸，甚至是跟着伴侣打呼噜……不管内心是否出现恐惧、着急或是焦虑，你只是如此去做就行。不管有没有睡着，第二天准时起床，做该做的事。

不管你已经失眠多长时间了，还是按照上述办法去做。

3、运动指导

一般来说，不经常运动的人开始时不宜进行剧烈的运动，运动量也不宜太大，以免过度疲劳，身体不适应，反而影响睡眠。对多数人来说，应先从走路、做操开始，走路要尽可能走得快些，而不是散步，要逐步加快速度，以便使肌肉、心脏和肺脏都能得到充分的锻炼。

有睡眠研究者认为，下午4点至8点之间运动效果最好，轻中度运动比大运动量效果好。除走路、做操以外，失眠者也可根据自己的爱好选择游泳、骑单车、打太极拳、跳绳、慢跑等体育活动。这些运动都能排遣过于紧张的情绪，使身体恢复正常的状态，易于入睡。

需要强调的是，运动时要好好地去体验运动的过程，而不可抱着“运用运动来治疗失眠”的想法，否则，就可能出现“临时抱佛脚，越抱越蹩脚”的局面，导致失眠加重。

四、紧急处理

如果睡眠问题持续存在，病情加重，尤其是伴有情绪问题、思维逻辑问题、言语和行为问题者，应尽快转诊到综合性医院的精神卫生科或精神专科医院。

五、随访

根据失眠症的病因、合并症、具体治疗方案以及患者的个性特点等方面情况进行个性化的随访。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会.精神障碍诊疗规范2020[M].

[2]美国精神医学会.精神障碍诊断与统计手册（第五版）2015[M].

[3]包祖晓.学习睡觉——心理治疗师教你摆脱失眠的折磨2019[M].

[4]中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南2017[J].