病例疑若无路，忽又开朗——HP治疗MHD合并难治性高血压病例解析

基本情况

患者，男，59岁，主诉MHD 5年余，血压升高3个月；吸烟30年，戒烟5年；无饮酒史；3年前因胃恶性肿瘤行胃大部切除术，术后恢复良好，家族史无特殊。

现病史：①慢性肾小球肾炎、肾性高血压确诊20余年②5年前诊断CKD 5期，开始MHD治疗③既往血压控制于140/80mmHg左右（方案：硝苯地平控释片 30mg bid+美托洛尔缓释片 47.5mg bid+多沙唑嗪 4mg bid）④3个月前开始出现血压升高，透析前血压最高达190/98mmHg⑤双下肢稍浮肿，无胸闷、气喘，无头晕、头痛⑥伴睡眠障碍，服用艾司唑仑片无明显改善⑦时常伴有皮肤瘙痒，无骨痛、四肢麻木等体格检查①心率(HR)72次/分，血压 182/94mmHg②双肺未闻及明显干湿性啰音；心律齐，未闻及杂音③腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音④双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统查体未见阳性体征辅助检查①血常规：Hb 112g/L②生化检查：白蛋白(ALB)40.2g/L、血Na 137mmol/L、血K 4.5mmol/L、血Ca 2.23mmol/L、血P 1.67mmol/L、甲状旁腺素(PTH) 39.7pmol/L,、铁蛋白(SF) 279.500ng/ml、C反应蛋白(CRP)9.68mg/L、β2-微球蛋白 52.3mg/L③心脏彩超：左室肥厚，EF值 65%④泌尿系+肾动脉彩超：双肾萎缩，双侧肾动脉未见明显狭窄量表评分①匹兹堡睡眠质量指数评分（PSQI）：18分②瘙痒视觉模拟量表(VAS)：5分③改良定量主观整体评估（MQSGA）：9分初步诊断

慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、尿毒症相关睡眠障碍、严重高β2微球蛋白血症、胃恶性肿瘤（胃大部切除术后）。

初始治疗方案①硝苯地平 30mg bid+美托洛尔 47.5mg bid+多沙唑嗪 4mg bid②罗沙司他 100mg tiw+多糖铁复合物 1片 qd③艾司唑仑 2mg qn、碳酸镧 1粒 tid④HD(3次/周）+血液透析滤过（HDF）（2次/月）⑤HD+HP（每1~2月1次）

病例思考：患者血压为何“高居不下”？

慢性肾脏病（CKD）既是高血压致病因素，也是高血压并发症。根据透析前-透析中-透析后-透析间期血压变化，认为该病例患者属于高-升高-高-高型，病因主要为容量负荷增多加上RAAS/交感神经反应性增强。结合患者透析间期体重增加3.5~4kg、双下肢轻度水肿、生物电阻抗法评估干体重不达标等临床表现，给予患者限制钠盐（＜5g/d ）、沙库巴曲缬沙坦100mg bid等措施，同时控制透析间期体重增加＜1kg/d。结果显示，生物电阻抗法评估患者干体重达标，整体血压有下降，但透析前及透析间期血压仍＞160/80mmHg，透析中血压仍有升高，最高仍达180/90mmHg以上，最终发展为难治性高血压。

临床中，MHD合并难治性高血压的常见原因包括容量负荷过重、RASS系统活性增强、交感神经兴奋、睡眠障碍、药物影响、氧化应激与微炎症状态等。综合本例患者临床表现及指标变化，可排除容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进、药物影响及血液透析对降压药物的清除等因素的影响，同时考虑其CRP指标水平升高，以及睡眠障碍等情况存在，最终判定其出现难治性高血压的主要原因为中大分子毒素蓄积以及失眠障碍与微炎症状态，需对症处理。

山重水复疑无路，共识指引新方向

《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》（以下简称上海专家共识）2基于HP相关循证医学证据，指导MHD患者HP的合理、规范化应用。共识指出，对于充分透析、干体重达标的MHD患者，使用3 种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压(SBP)仍持续＞160mmHg的患者，应给予每2周1~2次HP治疗。结合上述患者难治性高血压发生原因及上海专家共识的建议条目，后续对患者治疗方案给予调整，改为HD 3次/周，HDF 2次/月，HD+ HP 1次/周（HP ：健帆HA130一次性使用血液灌流器，2h/次）。

柳暗花明又一村，HP为生命续写篇章

HP技术利用吸附原理能清除中、大分子、脂溶性高或与蛋白质结合率高的毒物或药物，HA型树脂血液灌流器主要是通过中性大孔吸附树脂作为吸附剂直接吸附清除血液中的相关致病物质，利用树脂分子的的三维网状结构的分子筛作用行物理吸附与疏水基团的相互作用，特点是吸附容量大，吸附速度快，机械强度高，具有相对吸附特异性，能有效清除血中病理性分子，特别是对中大分子及与蛋白质结合的病理性分子³。

该患者随访8个月的结果显示，PSQI降至10分（治疗前18分），CRP降至4.36mg/L，β2-微球蛋白降至31.2mg/L，患者皮肤瘙痒症状缓解。血压方面，患者透析前及透析间期血压波动于135~145/70~80mmHg左右，透析中血压未见明显升高，降压药用量减少（停用多沙唑嗪），可见治疗方案的调整，有利于该患者临床转归。

MHD难治性高血压患者治疗期间CRP 、β2-微球蛋白波动情况