2023年美国预防临床服务指南工作组《成年人焦虑障碍筛查推荐声明》解读

焦虑障碍是一种常见的精神疾病，表现为对日常事件产生过度和持续的恐惧，并伴有行为和躯体不适（如坐立不安、疲劳、注意力不集中、易怒或睡眠问题）［1］。按照临床表现和发病特点，焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、惊恐障碍、分离性焦虑障碍、恐惧症、选择性缄默症和未特殊说明的焦虑［2］。焦虑障碍在综合医院及基层医疗卫生机构就诊的患者中十分常见，研究发现7%~12%的患者存在焦虑障碍［3-4］，但通常难以被识别，并且会延误初始治疗的时间，损害患者的社会功能和生活质量，造成严重的经济负担［2，5-6］。躯体疾病患者合并焦虑障碍十分常见，如慢性阻塞性肺疾病［7］、高血压［8］、糖尿病［9］、冠心病［10］等，通过改善焦虑可以预防心血管事件和改善患者生活质量，因此系统性早期筛查可能会带来益处。2023-06-20美国预防临床服务指南工作组（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）在JAMA上发表了《成年人焦虑障碍筛查推荐声明》（简称USPSTF推荐）［11］，并发布了最新证据报告和系统评价结果。本文结合国内外相关声明、指南及临床研究，对USPSTF推荐的主要内容进行解读，对成年人焦虑障碍的最新进展进行梳理，以期为临床和相关研究提供参考。

1　国内外流行病学现状

1.1　国外流行病学现状

焦虑障碍是较为常见的精神障碍之一。根据世界卫生组织2019年公布的数据，全球约有4%的人（约3亿）患有焦虑障碍，其中包括5 800万儿童和青少年［12］。恐惧症和分离焦虑障碍的发病年龄尤其早，6~17岁之间的发病率最高［13］。然而，有些焦虑障碍（如广泛性焦虑障碍）可能在成年期才出现。根据美国2001—2002年的数据，成年人焦虑障碍的终身患病率男性为26.4%，女性为40.4%［14］。广泛性焦虑障碍在孕期的患病率为8.5%~10.5%，产后期为4.4%~10.8%［15］。由于新型冠状病毒感染的大流行，2020年全球焦虑障碍病例比预计增加25.6%（约7 620万例）［16］。躯体疾病并发焦虑症状很常见，研究显示37.0%的冠心病患者、14.0%的2型糖尿病患者及30.1%的帕金森患者伴有焦虑情绪［10，17］。

1.2　国内流行病学现状

2019年中国成年人精神障碍流行病学调查显示，焦虑障碍患病率在调查的7大类精神障碍中最高，成年人终生患病率达7.57%，年患病率为4.98%，每年焦虑障碍患者大概4 000万人［18］。2022年国民心理健康调查报告显示，焦虑风险（广泛性焦虑障碍量表≥10分）检出率为15.8%，其中18~24岁年龄组焦虑风险检出率最高，25~34岁年龄组次之，≥35岁年龄组最低［19］。一项纳入中国大陆地区369 477名女性的系统评价显示，围生期焦虑障碍的总患病率为17.4%，其中产前17.4%，产后17.5%［20］。

2　USPSTF推荐声明总结

2023年USPSTF首次发布成年人焦虑障碍筛查声明，指出对于≤64岁成年人，包括孕产妇，中等质量证据表明焦虑障碍筛查具有中等净收益，推荐筛查（推荐等级：B级）。而对于≥65岁的老年人，筛查的风险与获益证据不足，无法确定其筛查利弊（推荐等级：I级）。医生需结合患者情况和临床场景综合决策，也亟需开展更多老年人焦虑障碍筛查的相关研究（表1~3）。

3　危险因素评估

焦虑障碍的危险因素包括社会人口、心理和身心健康因素，如性别、婚姻状况（丧偶或离异）、生活压力事件、吸烟和酗酒、其他精神疾病或家族遗传史［2］。女性罹患广泛性焦虑障碍是男性的2倍，其发病年龄变异性较大，45~55岁年龄组比例最高［4］。一项包含19项前瞻性队列研究，纳入162 266名患者的Meta分析显示，广泛性焦虑障碍的危险因素包括女性、贫穷、生活压力事件、人格特点、精神疾病家族史及患有其他精神疾病等，而保护因素包括社会支持、有效的应对策略和运动［21］。一项源自中国6个区县、包含4 210名孕产妇的横断面调查发现，家庭收入低、居住环境拥挤、文化水平低、意外妊娠会增加围生期焦虑的风险［22］。而老年人群焦虑障碍的危险因素包括健康自评差、视力减退、跌倒史、慢性病、社交较少以及睡眠质量差等［23］。

4　早期筛查

4.1　筛查工具

目前已开发适合在初级保健中使用的焦虑障碍筛查量表，包括广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder scale，GAD）、爱丁堡产后抑郁量表焦虑子量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、老年焦虑量表（Geriatric Anxiety Scale，GAS）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），见表4。目前USPSTF尚无证据表明哪种量表的效能更佳，建议临床上选择最实用和熟悉的工具。部分用于焦虑障碍筛查的量表最初是为了筛查以外的目的而开发，如支持诊断、评估严重程度或治疗反应，筛查工具本身不足以诊断焦虑障碍。如果筛查结果呈阳性，则需要进行确诊评估。

4.1.1　GAD：GAD-7是SPITZER团队于2007年以基层医疗就诊人群为研究对象开展的大样本数据开发出来，主要评估患者近2周焦虑情绪变化和治疗效果，共有7个条目，得分为10分时，灵敏度和特异度最大，分别为89%和82%。GAD-7不仅可以用作筛查焦虑情况，也可以根据评分评估病情严重程度，根据评分5、10、15分评为轻、中、重度焦虑障碍［24］。

4.1.2　EPDS：一个在西方广泛应用的心理量表，其英文原版是由英国爱丁堡大学的心理学家COX等［25］于1978年编制成的，1987年重新修订。1998年香港中文大学的LEE等［26］编译成中文版的EPDS表，用于孕产妇抑郁初步筛查。EPDS共10个条目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，该量表具有良好的信度和效度。应用于临床后，研究表明其子项目3、4、5项可用于筛查焦虑障碍，分值范围为0~9分，分数≥4分为有焦虑症状［27］。

4.1.3　GAS：该量表由SEGAL等［28］于2010年开发，具有良好甚至卓越的心理测量特性，该量表由30个项目组成，总分范围通常为0~60分，具体可能根据不同的研究或临床使用略有不同，分数越高表明焦虑程度越重。最初的GAS旨在涵盖焦虑症状的3个常见领域，因此共有3个分量表，包括躯体分量表、认知分量表和情感分量表。为了减少评分时间和减轻受访者负担，研究者开发了仅10个项目的简易版本，GAS-10具有强有力的证据证明其可靠性和有效性，可用于社区居住、患有疾病和寻求治疗的老年人［29-30］。

4.1.4　HAMA：由HAMILTON［31］于1959年编制，用于评估焦虑症状的临床工具，具有良好的信度和效度。在中国，HAMA已成为精神科临床和科研领域对焦虑症状进行评定的应用最为广泛的他评量表。HAMA有两个分量表：精神焦虑和躯体焦虑。但从临床经验来看，焦虑症状可表现为不同形式的精神焦虑和不同系统的躯体焦虑，该量表的14个项目也分别来自不同形式和不同系统的焦虑描述。所有项目采用0~4分的5级评分法，总分为0~56分，分界值为14分，一般认为≥14分则为焦虑，得分越高代表焦虑症状越重。

4.1.5　SAS：由ZUNG［32］于1971年编制，应用相对广泛，主要用来分析患者的主观症状及感受，适用于有焦虑症状的成年人。SAS由患者本人根据1周内出现的症状频度自行填写。SAS主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分为4级，有15个正向评分、5个反向评分，20个项得分相加得到粗分，乘以系数1.25后取整数部分即标准分。SAS以50分为分界值，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，70分以上则为重度焦虑。

4.2　早期筛查的利弊

4.2.1　早期筛查的利：USPSTF推荐发现对≤64岁成年人（包括孕妇和产妇）进行焦虑障碍筛查具有中等程度的益处，但目前的证据不足以评估老年人（≥65岁）焦虑障碍筛查的利弊。充分证据表明，心理干预对减轻成年人（包括孕妇、产妇及老年人）的焦虑症状有一定程度的益处。

4.2.2　早期筛查的弊：USPSTF推荐发现没有直接证据表明对成年人（包括孕妇、产妇及老年人）进行焦虑障碍筛查会产生危害。但USPSTF推荐中提到假阳性的筛查结果导致不必要的转诊，可能出现过度诊断和不必要的治疗，打上标签和污名化，这些危害可能发生在不同的人群和实践环境中。

4.2.3　早期筛查利弊的证据：USPSTF推荐发现2项随机对照试验（RCT）（n=918）评估了在初级保健机构中对成年人进行焦虑障碍筛查的益处，2项研究在随访13~22周后均未发现筛查组和非筛查组在焦虑程度上的差异［2］。24个RCT（n=5 307）和8个现有系统评价（≈144个RCT，n≈11 030）评估了心理干预焦虑障碍的益处，这些试验包括各个年龄段的成年人和围生期人群［2，33］。研究显示焦虑症状严重程度有统计学意义的小幅度降低［标准化均数差（SMD）=-0.41，95%CI=-0.58~-0.23；10个RCT（n=2 075），I2=40.2%］，但在焦虑障碍或抑郁障碍的人群中没有显著降低［SMD=-0.18，95%CI=-0.39~0.03；12个RCT（n=1 868），I2=66.7%］。心理治疗可以减轻焦虑症状，同时对老年人也有一定益处。2项RCT研究文拉法辛和艾司西酞普兰在基层医疗患者中的应用效果发现，抗抑郁药可以改善老年人的焦虑症状，但在围生期患者中缺乏证据［2，33］。关于心理治疗的RCT或现有系统评价均未报告不良事件。3个RCT（n=669）、8个系统评价（≈112个RCT，n≈29 674）和2个病例对照研究（n=262 3780）涉及药物治疗的危害，结果显示，药物治疗组未增加严重危害事件，严重不良事件罕见，目前数据不足以确定药物治疗会增加严重危害的风险［2，33］。病例对照研究发现苯二氮类药物的使用与自杀死亡之间存在关联，但目前关于老年人和孕妇的具体严重伤害的观察数据有限［2，33］。虽然没有确定苯二氮类药物成瘾或滥用风险的充分证据，但美国食品药品监督管理局已经对这些潜在的危害发出了警告，即使是在推荐剂量下服用。

4.3　筛查间隔

关于围生期人群和普通人群的最佳筛查时间或筛查间隔的证据很少，需要更多研究证据。在缺乏证据的情况下，一种务实的方法可能包括筛查所有以前未被筛查过的成年人，并通过临床判断来考虑风险因素、合并症和生活压力事件，以确定是否需要对高风险患者进行额外筛查。对孕期和产后可能出现的焦虑障碍风险进行持续评估也是一种合理的方法。

5　治疗

成年人焦虑障碍的治疗措施可分为心理治疗和药物治疗。由于抑郁症和焦虑障碍之间的重叠，跨诊断治疗方法也被开发出来用于患有焦虑障碍、抑郁症或者两者兼有的患者［2］。尽管心理治疗和药物治疗已被证明各自有效，但研究一致表明，综合治疗的效果优于单独使用其中一种治疗方法［34］。USPSTF鼓励临床医生在决策孕妇或哺乳期妇女焦虑障碍的最佳治疗方案时，应权衡利弊。需要有足够的系统和临床人员来确保对患者进行筛查，如果筛查阳性，则采用循证治疗或转诊上级医院进行恰当的诊断和治疗。

5.1　药物治疗

治疗焦虑障碍的主要药物有选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、5-HT1A受体部分激动剂、苯二氮类抗焦虑药、β肾上腺能受体阻滞剂及其他药物，其中SSRIs和SNRIs类药物无成瘾性，整体不良反应较轻，被推荐为治疗焦虑障碍的一线药物［4］。苯二氮类药物可用于焦虑障碍的单药治疗或辅助治疗，为快速控制焦虑症状，早期可合并使用苯二氮类抗焦虑药。然而，由于苯二氮类药物存在滥用、成瘾、生理依赖性和戒断反应等风险，因此需要临床医生与患者讨论后进行仔细的风险效益分析［35］。

5.2　心理治疗

心理治疗在焦虑障碍治疗中起着非常重要的作用，尤其对于不宜药物治疗的患者，如儿童、妊娠或计划妊娠、哺乳期妇女，心理治疗为首选方法［36］。心理治疗一般包括认知行为疗法［37］、家庭治疗［36］、心理动力学疗法［38］、正念疗法［39］、放松疗法［40］等不同治疗方法。认知行为疗法在多个国际指南中推荐为一线治疗［4］，但也要根据患者的具体情况，选用合适的心理治疗方法。

5.3　物理治疗

近年来，越来越多的研究证实物理治疗可以改善焦虑症状，如重复经颅磁刺激疗法（rTMS）［41］、经颅直流电刺激疗法［42］、迷走神经刺激［36］等。

6　USPSTF推荐对全科的指导价值

焦虑障碍是基层医疗卫生机构十分常见的精神疾病，病程多呈慢性化且反复发作，常容易被忽视，严重影响患者的社会功能和健康结局。建议社区医务人员提高焦虑障碍的筛查意识，加强相关的培训和继续教育，定期组织开展对成年人，包括孕妇和产妇的焦虑障碍筛查，对于初筛阳性的患者给予就医指导并加强随访。尽管推荐指出目前对老年人进行焦虑筛查的证据不足，这进一步提醒社区医务人员在临床实践中需根据个体情况和高危因素进行个体化决策。同时，社区医务人员应与精神卫生专业人员密切协作，让焦虑障碍的患者及早获得专业的循证治疗和全程管理，减轻焦虑障碍对患者产生的不利影响。

7　小结

焦虑障碍是一种普遍的心理健康问题，表现为对日常生活事件的过度担忧和恐惧，严重影响个人的生活质量和社会功能。本文对2023年USPSTF关于成年人焦虑障碍筛查的推荐声明进行了详细解读。通过汇总大量实证研究，USPSTF推荐对64岁以下的成年人（包括孕产妇）进行焦虑障碍筛查，并采用心理治疗或药物疗法改善筛查阳性患者的焦虑症状。USPSTF也同时推荐了几种具有较高信效度的简易筛查工具，指出目前尚无证据表明焦虑障碍筛查的危害。而65岁以上的老年人是否筛查，以及成年人最佳的筛查时间间隔，由于证据不足，需结合患者情况和临床场景综合决策。由于国内尚缺乏焦虑障碍筛查的高质量研究，推荐声明参考的研究证据主要来源于西方人群，与国内的流行病学和资源状况还存在诸多差异，全科医生应该在此基础上进一步作出适应性调整，以制定更适合我国焦虑障碍患者的个体化诊疗方案。

参考文献略

引用本文：雷玉，曾欣，王婷婷，等. 2023年美国预防临床服务指南工作组《成年人焦虑障碍筛查推荐声明》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（14）：1665-1671. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0003.