【全文翻译】急性阴茎折断伤的磁共振成像

急性阴茎折断伤的磁共振成像
Moon-Hae Choi, MD • Bohyun Kim, MD • Jeong-Ah Ryu, MD • Sung Won Lee, MD • Kyu Sung Lee, MD
阴茎折断是一个少见而严重的泌尿外科急症，这种急症需要外科手术修复。由于MRI具有良好组织分辨及组织对照能力，使其能够成为评价急性阴茎折断伤的诊断方式。MRI能够精确显示病情的存在、部位及阴茎被膜撕裂的程度，而这些情况均表现为阴茎白膜层的连续性中断。此外，由于白膜层磁共振成像在T1WI和T2WI能够清楚地显示为低密度信号，使MRI能够成为评价阴茎结构完整性、甚至是严重肿痛的阴茎的理想手段。MRI对于临近组织的伴发伤（如：海绵体、尿道）也能够清楚显示，对于没有阴茎折断的病人MRI能够显示完整的阴茎白膜层和海绵体内、外的血肿，这种独特的能力对于施行手术是有决定性意义的。但是仍不能证实是否需要常规进行增强MRI检查，还需要进一步评价这种诊断方式。
介 绍
阴茎折断伤包括阴茎海绵体折断和海绵体被膜撕裂，两者构成了一个少见的泌尿外科急症。阴茎折断伤是由于内部急剧增加的力量超过一定程度导致菲薄的白膜层撕裂（1－7）。损伤的原因一般包括：**，**时过度折曲阴茎，阴茎勃起时在床上翻转及直接的外伤，其中最为常见的是**损伤（4，7）。
白膜的完整性是决定阴茎折断伤是否需要进行外科手术修复最为重要的因素。外科手术对于可疑存在白膜裂伤或者尿道损伤的患者是普遍采用的方法，精确估计损伤部位、裂伤严重程度对于泌尿外科医师决定手术部位和切口范围是有重要意义的（3）。
对于临床上合并有不典型的临床表现或由于阴茎严重肿痛而拒绝体格检查的患者，MRI检查是有必要的（2，6），多种影像学检查可以用来诊断阴茎折断伤，其中尿道海绵体造影术能够用于鉴别阴茎海绵体折断，但其是一种有创的检查方法，有发生併发症的潜在可能。超声检查也能够用来诊断阴茎损伤（8，9），Koga等报道了7例应用超声可以显示白膜裂伤的确切部位。尽管超声简便易行，但是不能够鉴定白膜裂伤情况以及应用于严重肿痛的阴茎损伤病人。
MRI具有良好的组织分辨及对照能力，使其能够成为评价急性阴茎折断伤的诊断方法（1－3，5，6）。而且由于白膜在T1WI和T2WI上表现为低密度信号，这种表现适宜于评价白膜的完整性，即使对于合并有严重肿痛的病人亦能够评价。
本文回顾了阴茎损伤的发病机制、临床表现及解剖结构，同时讨论了外科手术的适应症及其优势，以及我们应用MRI技术检查阴茎折断伤的经验。
正常阴茎解剖
阴茎分为两部分：阴茎体部和阴茎根部，体部由3个平行的圆柱状可以勃起的海绵体组成，即2个阴茎海绵体和1个尿道海绵体构成（图1）。这些可以勃起的组织是由海绵静脉血管窦组成，在阴茎远端尿道海绵体膨大形成阴茎头（图1a，1b），3个海绵体均被覆纤维鞘，这个纤维鞘称为阴茎白膜。Buck 筋膜（阴茎深筋膜）是包被阴茎白膜的筋膜层，可分为背侧和腹侧深筋膜，背侧深筋膜包裹两个阴茎海绵体，腹侧深筋膜包裹尿道海绵体。因此阴茎海绵体之间是相互联系，而与尿道海绵体之间是没有联系的。
阴茎动脉起自阴部动脉，分为两个重要的分支即海绵体动脉和海绵体背动脉。海绵体背动脉走行于阴茎的背侧，海绵体动脉发出许多螺旋动脉，这些螺旋动脉为海绵体提供营养。血液由海绵窦流至海绵体静脉从，最后汇合成位于背侧的阴茎深静脉，最后流至前列腺静脉从汇合成阴部内静脉。
正常勃起情况下海绵体T1WI显示中等强度信号，在T2WI信号进一步加强，而水肿的皮肤在T2WI显示为***度信号。反之正常阴茎能够显示均匀或不均匀的信号。这依赖于阴茎的血容量（10，11）。阴茎白膜和Bucks筋膜在T1WI和T2WI存在强烈的对比，Buck筋膜在MRI上与其临近的阴茎筋膜常常不能够区别。
阴茎折断伤的发病机制
阴茎勃起时白膜层厚度约0.25－0.5mm至2mm不等，由于白膜菲薄易受伤害，突然的暴力可以使阴茎发生阴茎折断伤。在大多数患者中折断伤主要发生在一个海绵体及其阴茎白膜，伤情包括局部皮肤的水肿和尿道损伤，在尿道损伤的部位中尿道相对固定的部分如尿生殖膈部和阴茎头部更易受到损伤（4）。既往有阴茎损伤或尿道周围感染能够减弱阴茎的弹性，发生折断损伤的可能性增加了（4）。

临床表现
有确切的折断伤病史，骤起疼痛，即刻丧失勃起功能，阴茎迅速肿胀，有广泛的淤血斑，而阴茎偏向伤侧是阴茎折断伤的特征性表现（1－7）。阴茎折断伤一般发生在一侧海绵体的缘2／3处，常常不超过血肿的范围（4），表现出局部阴茎的血肿，可以扩散到阴囊、会阴、大腿。当合并有尿道损伤时可以表现为血尿、排尿困难。阴茎折断伤从典型的病史及物理检查容易得出诊断。
外科手术治疗
尽管阴茎折断伤可以保守治疗，但近年来研究显示早期手术治疗的优越性（4，7）。手术探查的目的是清除血肿和一期修复裂伤的白膜，早期手术可以预防后期併发症如纤维斑块和成角畸形，因而可以缩短恢复期（14，15）。而以往外科手术只应用于可疑白膜折断伤及合併有尿道损伤的病人。
病人的选择和MRI技术
在1995年1月－1998年，有9例病人（年龄范围：29－54岁，平均40.2岁）具有可疑阴茎折断伤应用MRI技术进行诊断，9例患者中阴茎损伤均发生在**过程中，阴茎具有明显的肿痛。
常运用骨盆线圈进行阴茎的成像，病人取仰卧位，将阴茎固定于腹壁，其上放置表面线圈，可得到轴位自旋回波T1WI图像（重复时间ms/回波时间ms＝400－600／8－12），轴位自旋回波T2WI(400-500/100[effective]).在这些患者中，通过静脉注射增强剂后可以得到轴位、矢位的T1WI图像，在表面线圈下阴茎适宜的位置是得到良好图像的关键。
成像所见
白膜的完整性：在我们的病例中，9例患者中的有7例白膜撕裂后经手术证实。撕裂图像表现白膜层为不连续的低密度信号（图3），剩余的2例患者MRI表现为白膜完整（图4）并有海绵体内、外的血肿（图5）。基于MRI的表现着2例患者没有选择手术治疗而采取了保守的治疗。
白膜撕裂的部位及程度
在我们的病例中。MRI成像可以显示白膜裂口的大小、部位、和方向，经手术可以证实。当裂口横断面超出其纵向长度时可以考虑为裂口是纵向的。7例患者中有6例患者的白膜裂口位于阴茎海绵体的腹侧，剩余1例患者的裂口位于侧方，未见背侧及阴茎远端的白膜撕裂，7例患者中6例患者的裂口为横向的，1例为纵向的（图7）。裂口大小4.6mm－23mm。
尿道和多发性损伤
尿道或多发损伤是及其重要的。原因在于其需要紧急手术治疗。并且常合并有严重并发症。我们的病例中。由MRI证实尿道断裂的有1例患者（图8），阴茎海绵体折断经MRI正确诊断的有2例（图9），其中1例临床表现合并有血尿。
T2WI和增强T2WI的对比
对于阴茎或阴囊血肿在9例病人中有8例患者T2WI成像比增强T1WI成像更能够清楚显示病灶。9例患者中5例用这两个序列能够较好地显示病情（图10）。增强T1WI在一些病例中能够更好地显示白膜撕裂和周围血肿。从我们的数据中尚不能证实需要常规进行增强MRI，有待于进一步研究这种诊断方式。
病人随访和结果
9例病人随访6月－2年，经手术治疗的7例病人全部恢复了勃起功能，2例保守治疗中的1例患者恢复了勃起功能，另1例患者恢复了70％的勃起功能。
结 论
MRI是急性阴茎折断伤出色的评价手段，其能够准确地显示白膜的连续性中断以及裂口程度、部位、是否合并有尿道损伤，对于决定是否手术有独特的价值。