#病例# 卵巢子宫内膜异位囊肿合并感染
黄**， 女，41岁，2023-7-4首次就诊。
主诉：反复下腹痛1+月，再发加重半天。
现病史：1+月前出现下腹痛，陈发性加剧，伴恶心、呕吐、里急后重感，外院白细胞14.4*10^9/L,彩超提示“左附件囊性暗区，右卵巢囊性光团”，予头孢曲松钠、止痛、雷尼替丁等治疗，腹痛稍好转，但于2023-05-30再次出现下腹痛，以右侧为重，复查阴超见右侧卵巢可见多个囊性光团，最大约52*38mm。提示“双附件囊性暗区：巧囊?；右侧附件区见管状无回声区：右侧输卵管积液?”给予口服用药后腹痛停止。2023-07-03再次出现下腹持续疼痛，阵发性加剧，以右侧为重，伴恶心、呕吐、里急生重感，急诊在我院行盆腔CT“1.右侧附件区较大囊性病变，可见分隔，局部边界欠清，性质?卵巢囊腺瘤待排，周边少许积液；左侧附件区囊性灶（2个）”，白细胞计数 15.72 ×10^9/L； 超敏C反应蛋白 70.27 mg/L；急诊考虑“卵巢囊肿合并感染?”收入住院。
盆腔CT
辅助检查:
超声:
右侧卵巢内可见大小约77mm×59mm×71mm囊性包块
抽血指标：
CA125：111.20↑U/ml
HE4：33.3pmol/L
CA199：166.16U/ml
降钙素原0.77↑ng/ml
胃肠镜：慢性非萎缩性胃炎；正常结肠镜相
超声结果
胃肠镜结果
考虑卵巢囊肿并感染，消炎后择期手术。
手术范围：
2023-07-07 腹腔镜双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔脓肿清除术+阑尾切除术+盆腔粘连松解术。
术中所见：
盆腔充血、水肿，肠管、网膜与腹盆腔广泛粘连，表面见散在脓苔样组织附着，部分肠管及网膜与左、右盆侧壁粘连，子宫前位、稍大于正常，表面充血、水肿，失去正常形态，子宫底部突出大小约3cm肌瘤，子宫前壁与前腹膜粘连，膀胱腹膜反折显示不清，后壁与部分肠管粘连，子宫直肠凹封闭，双侧子宫圆韧带增粗，最粗直径约1cm，右侧卵巢囊肿，直径约8cm，与子宫后方及盆侧壁粘连、固定，右侧输卵管增粗，表面充血、水肿，最粗直径约2cm，与卵巢囊肿外侧粘连，伞端显示不清，阑尾增粗，系膜呈饼状，与右附件粘连，表面见白色脓苔，左侧卵巢囊肿，直径大小约3.5cm，与子宫后方粘连，左侧输卵管增粗,表面充血、水肿，最粗直径约1.5cm，峡部与宫旁致密粘连，伞端游离。肝脏表面、胆、横膈外观未见明显异常。无腹水。ASRM评分88分。
肠管粘连
广泛粘连
术前盆腔
剥除右侧卵巢囊肿
剥除左侧卵巢囊肿
切除阑尾
术后诊断：
1.盆腔子宫内膜异位症IV期（重型）
2.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿
3.女性盆腔粘连
4.女性盆腔脓肿
5.肠粘连
6.慢性阑尾炎
7.子宫多发性肌瘤
8.女性盆腔炎
术后病理
术后治疗
地诺孕素维持治疗：
术后第10天开始服用地诺孕素2mg qd维持治疗；
2023-9-7 B超检查：
双侧附件区未见明显异常
术后2月复查超声大致正常
随访：持续服用地诺孕素至今，无不良反应。
讨论：
卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗，应遵循“最大化药物管理，一生只做一次手术”的管理模式。手术尽量在择期充分准备下进行，避免急诊手术，因为内异症手术多数粘连，肠管受累可能性大。
摘自《子宫内膜异位症诊治指南》第三版
指南强调最大化药物治疗的作用：
1.基于临床诊断应尽早开始经验性药物治疗。
2.规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化。
3.内异症无法治愈，药物治疗需有效并安全的，持续使用到绝经或计划妊娠时。
4.药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。
那么内异症长期管理的药物需要满足什么特点呢？需要兼具：减轻疼痛、缩小病灶、改善生活质量、没有低雌反应、可以长期使用并恢复生育能力的作用。
2021中国第三版指南：
1.有证据可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物（地诺孕素）及GnRH-a。
2.地诺孕素可作为内异症长期管理的首选药物。
3.GnRH-a长期使用有骨质丢失的可能。
2022 ESHRE内异症指南：
1.强推荐：使用孕激素或GnRH-a减轻内异症相关疼痛。
2.考虑到GnRH-a的不良反应，建议作为二线药物治疗。
总结一下，回归到这个病人，未婚未育的下腹痛伴盆腔包块，有明确的手术探查指证，如无蒂扭转、卵巢囊肿破裂的急症可消炎后做好肠道准备后手术。术后规范使用Gn、地诺孕素维持治疗。该患者41岁暂无结婚生小孩计划，使用地诺孕素可谓“进可攻，退可守”，假如近期结婚生小孩，可以停药后计划生育；假设长期无生育计划也可以长期服用地诺孕素维持治疗。Gn和地诺孕素治疗内异症具体对比如下表格。感谢关注收看，麻烦多点赞收藏转发，谢谢。
皎儿皎儿 推荐最后编辑于 2024-03-13 · 浏览 7950
