阶梯式沟通技能课程对农村订单定向医学生医患沟通能力培养的作用研究

良好的沟通交流能力被全球公认为全科医生核心岗位胜任力之一。世界家庭医师组织（World Organization of Family Doctors，WONCA）［1］、美国［2］、英国［3］、加拿大［4］等国际卫生组织及国家均将善于沟通或精于沟通作为全科医生的必备素养和技能。医学院校教育阶段是培养全科医生沟通能力的起点，为后续毕业后教育和继续教育阶段持续提升医患沟通能力奠定基础。根据国际医学教育委员会（Institute for International Medical Education，IIME）颁布的《医学教育全球最低基本要求》［5］和我国教育部出台的《中国本科医学教育标准：临床医学专业（2016版）》［6］的相关要求，医学院校教育应使临床医学生具备良好的医患沟通能力，可有效进行问诊、患者教育、医患共同决策、与不同医学专科人员沟通等活动，并建立良好的医患关系。开设医患沟通课程及开展相关技能训练是医学院校教育阶段培养临床医学生沟通能力的主要举措。欧美发达国家普遍形成了较完善的医患沟通课程体系，教师团队具备多学科背景，包括临床医生、心理医师、心理治疗师及人际沟通专家等，教学和考评方式多元化［7-9］。与国外相比，我国本科医学教育纳入医患沟通课程较晚［10］，仍存在较多问题，如：教学周期短，绝大多数医患沟通课程仅开设1个学期；教学内容单一，重理论轻实践；课程间缺乏交叉融合；忽略教学内容的深浅渐进性；师资结构简单，未形成多学科教学团队；缺乏多样化的教学方法等［11-14］。为改善医患沟通课程教学效果，切实提升医学生医患沟通能力，广西医科大学全科医学院构建了阶梯式沟通技能课程。该课程自2019年起实施，授课对象为农村订单定向医学生，着重于沟通技能训练，以教学周期长、技能培训内容呈现由浅入深和从易到难的阶梯式发展为特点。本研究为前瞻性对照研究，建立了农村订单定向医学生和临床医学专业本科生2个队列，以评价阶梯式沟通技能课程的教学效果，探索农村订单定向医学生医患沟通能力培养的有效模式。

1　对象与方法

1.1　研究对象

于2019年9月，采用目的抽样法纳入全体2019级农村订单定向医学生建立农村订单定向医学生队列（队列1，n=259），采用随机整群抽样法抽取同级临床医学专业本科生建立临床医学专业本科生队列（队列2，n=262）。两队列学生同年入校，专业相同，学制相同，人才培养方案和课程体系相似，毕业和学位获取标准相同。

以电子邮件的形式向纳入两队列的学生发出邀请，详细说明研究目的、课题设计及研究结果的使用。同意参与研究的学生签署书面知情同意书，已提供同意书的学生可随时退出研究。本研究获广西医科大学伦理委员会批准（审批号为：20220202）。

1.2　培训方法

2019年9月—2022年1月，队列1学生接受长达5个学期的阶梯式沟通技能课程训练；2021年9月—2022年1月，队列1和队列2学生均学习必修课程《医患沟通学》。

1.2.1　阶梯式沟通技能课程培训：该课程从第1学期持续至第5学期，每学期5学时，共计25学时。每学期围绕1个主题开展沟通技能训练，5个沟通主题分别是“感受家庭医生沟通”“与家庭医生沟通”“早期接触患者”“分组沟通训练”“困难情景沟通”。在5个专题的训练中穿插讲授简要沟通理论，如医患沟通的伦理原则、人际沟通的基本原则及要素、同理心、RICE问诊模式等。技能训练内容难度由简单的单项沟通能力进展至复杂的综合性沟通能力，随学期数增加而逐渐加深。

（1）第1学期“感受家庭医生沟通”主题让学生观摩3~4个家庭医生接诊患者的视频，视频内容是授课教师在教学医院全科医学门诊接诊患者的全过程，学生需要进行倾听和复述训练；第1学期寒假期间，安排学生到生源地乡镇卫生院社会实践1周，重点观摩基层全科医生如何接诊患者。（2）第2学期“与家庭医生沟通”主题要求学生在人际沟通领域寻找各种问题采访家庭医生（即授课师资），进一步认识全科医疗领域中常见沟通问题，重复倾听及复述训练，并开展为期1周的暑期社会实践，让学生观察基层全科医生如何与患者及家属、其他医生、护士及其他卫生人员沟通。（3）第3学期“早期接触患者”主题以标准化患者（standardized patient，SP）为工具，让学生尝试3~4个常见症状的问诊和戒烟咨询。（4）第4学期“分组沟通训练”主题为学生提供5~6个常见症状和体征进行问诊及健康咨询的分组训练。每组学生通常为7人，1人扮演医生，1人扮演患者，1人计时，1人在练习后要说出问诊或咨询过程中有哪些好的表现，1人指出哪些方面需要改进，1人找出有益的非言语沟通，1人建议另外的可替代的沟通方式或方法，由1名授课师资负责引导和帮助每组练习。（5）第5学期“困难情景沟通”主题为学生构建了10~12个医疗中常见的困难情景，如坏消息告知、愤怒患者安抚、不信任患者沟通、生活方式咨询、戒烟咨询、双向转诊沟通、临终患者接诊等，学生分组进行角色扮演训练，撰写剧本，演绎相关的沟通解决方式。

1.2.2　《医患沟通学》课程培训：该课程为必修课，共计32学时，其中理论课24学时，实践课8学时。课程由广西医科大学人文和社会科学学院开设，授课师资与阶梯式医患沟通技能课程的师资无交叉重叠。队列1和队列2学生的课程学时数、授课师资、教学内容及考核评价方式均无差异。队列2学生除《医患沟通学》外无其他沟通课程。

1.3　培训效果评价

比较队列1和队列2学生的《医患沟通学》期末考试成绩和过程性考核成绩，并自设问卷调查队列1学生对阶梯式沟通技能课程的教学效果及满意度。

1.3.1　《医患沟通学》课程期末考试成绩：考试采用闭卷笔试方式，包括单项选择题（28分制）、案例分析题（48分制）和论述题（24分制）3部分。案例分析题、论述题为主观题目，主要考察学生是否能准确探查、分析并解决医患沟通情景中的问题；单项选择题绝大部分由概念记忆题组成，考察学生对关键概念的记忆状况。

1.3.2　《医患沟通学》课程过程性考核成绩：过程性考核采用教师提供病例背景、学生分组进行角色扮演、教师再评价各组展示活动的方式。每2名学生组成1个小组，学生自行决定扮演医生还是患者，教师给予小组评分。每小组内学生得分相同。《医患沟通学》课程的病例库由“建立第一印象”“沟通不良的病史资料采集过程”“不配合的患者”“隐私病情告知”4个主题组成，每个主题含2~3个案例，案例均基于日常临床工作常见场景及问题设置。学生自行组队，每组选择1个案例，根据案例所隐藏的医患沟通冲突编写剧本，通过角色扮演演绎出解决沟通冲突的办法。评分表（100分制）基于医患沟通技能评价量表（SEGUE）设置，包含5部分评价内容，分别为：建立良好的第一印象（10分制）、信息收集（30分制）、信息给予（30分制）、协商解决（20分制）及非语言沟通技巧的使用（10分制）。在过程性考核前，队列1和队列2学生均有2次机会练习以上考试步骤及流程，教师给予点评、但不评分。

1.3.3　队列1学生对阶梯式沟通技能课程的满意度和教学效果评价：于2022年2—3月，采用自设问卷调查队列1学生对阶梯式沟通技能课程的教学效果及满意度。问卷由12道单选题构成，分别探查队列1学生对课程教学内容、教学方法、教学师资、课程编排、教学效果的满意度，并请其评价该技能课程训练是否有助于提升医患沟通课程的学习兴趣、增强接触困难患者的信心、提高共情能力、提升医患沟通能力、提高语言表达能力、提高解决问题能力、提高团队协作意识等。每道单选题提供5个选项，分别为“很满意、满意、一般、不满意、很不满意”或“非常有帮助、有帮助、一般、帮助极少、毫无帮助”。正式调查前抽取70名学生进行预调查，结果显示问卷的Cronbach's α系数为0.78，探索性因子分析获得2个特征根值>1的公因子，累积方差贡献率为73.45%。

1.4　质量控制

从广西医科大学招生就业处收集农村订单生和临床医学生队列入学时的人口学信息，包括性别、年龄、生源地及高考成绩等。阶梯式医患沟通技能课程在授课期间受到广西医科大学教学督导组督导，评价为优秀，保证了授课质量；阶梯式医患沟通技能课程和《医患沟通学》课程的授课师资无交叉重叠；本文作者不参与《医患沟通学》课程期末考试和过程性考核出题及评分。针对队列1学生的调查问卷通过网络调查平台“问卷星”发放及回收，所有题项回答完毕后方能提交，一旦提交，不允许修改答案；在问卷数据分析阶段，剔除答案类似的问卷。

1.5　统计学方法

采用EpiData软件输入2个队列的过程性考核、期末考试成绩及问卷调查结果，采用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析。计算预调查数据的Cronbach's α系数，以探索性因子分析计算公因子数量及累积方差贡献率；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　队列1和队列2学生的基本情况

经过5个学期授课后，队列1和队列2的失访人数为0人，上一年级留级学生及本年级留级学生均为0名。队列1和队列2学生的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）；队列2学生的城市生源比例、高考成绩高于队列1，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2　队列1和队列2学生的《医患沟通学》课程期末考试成绩比较

从总分来看，队列1学生的平均得分为（74.3±7.4）分，队列2学生的平均得分为（67.0±8.0）分，队列1高于队列2，差异有统计学意义（P<0.05）。具体到各类题型，队列1学生的案例分析题、论述题平均得分高于队列2学生，但单项选择题平均得分低于队列2学生，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3　队列1和队列2学生的《医患沟通学》课程过程性考核成绩比较

在总分方面，队列1学生的平均得分为（83.9±6.6）分，队列2学生的平均得分为（76.1±5.5）分，队列1高于队列2，差异有统计学意义（P<0.05）。具体到各维度，队列1学生在信息收集、信息给予、协商解决、非语言沟通技巧的使用4个维度的平均得分高于队列2学生，差异有统计学意义（P<0.05）；队列1和队列2学生在建立良好第一印象维度的平均得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4　队列1学生对阶梯式医患沟通技能课程的满意度和教学效果评价

回收有效问卷259份（100.00%）。在满意度评价方面，84.94%（220/259）的学生对教学内容感到很满意/满意，92.28%（239/259）的学生对教学方法感到很满意/满意，83.40%（216/259）的学生对教学师资感到很满意/满意，85.71%（222/259）的学生对课程编排感到很满意/满意，87.26%（226/259）的学生对教学效果感到很满意/满意。

在教学效果评价方面，71.43%（185/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对提升学习兴趣很有帮助/有帮助，67.18%（174/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对增强接触困难患者信心很有帮助/有帮助，87.64%（227/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对提高共情能力很有帮助/有帮助，94.98%（246/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对提高医患沟通能力很有帮助/有帮助，93.05%（241/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对提高语言表达能力很有帮助/有帮助，62.14%（161/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对提高解决问题能力很有帮助/有帮助，71.81%（186/259）的学生认为阶梯式医患沟通技能课程对提高团队协作意识很有帮助/有帮助，见表4。

3　讨论

阶梯式沟通技能课程在本研究中显示出促进培养农村订单定向医学生医患沟通能力的积极作用。在经过长教学周期的阶梯式沟通技能训练后，农村订单定向医学生队列的《医患沟通学》期末考试总分和过程性考核总分均明显高于临床医学专业本科生队列，同时农村订单定向医学生队列在案例分析题、论述题、信息收集、信息给予、协商解决及非语言沟通技巧的使用等亚项的得分也明显优于临床医学专业本科生队列。教学效果及满意度调查显示，大部分农村订单定向医学生对阶梯式沟通技能课程的教学内容、方法、师资、课程编排及效果感到满意，认为该课程对提升学习兴趣、增强接触困难患者的信心和提高共情能力、医患沟通能力、语言表达能力、解决问题能力、团队协作意识均有帮助。

3.1　阶梯式沟通技能课程提升医患沟通教育教学效果

与国内医患沟通教育的主流模式相比，阶梯式沟通技能课程体现出教学周期长、教学内容匹配学习阶段及强调实践学习等特点。长教学周期提供更为充分的沟通技能训练时间，使实施全面性、体系化和富有层次的培训内容成为可能，培训时间的充裕和培训内容的丰富翔实可能是阶梯式沟通技能课程产生良好教学效果及获得学生高度满意的重要因素，同时该课程着眼于沟通实践能力训练，可能更激发学生的学习兴趣，并提高对医患沟通重要性的认识。该课程尝试解决目前国内医患沟通教育及培训中普遍存在的难点问题，如教学周期过短，仅在5年本科医学教育中某个学期开设医患沟通相关课程，而毕业后医学教育及继续医学教育也存在医患沟通培训时长过少、教学内容单一、缺乏系统性和层次性、概念及理论教学篇幅过大、技能实践训练不足等问题［15-18］。经过阶梯式沟通技能课程训练的农村订单定向医学生《医患沟通学》的过程性考核和期末考试成绩均优于临床医学专业本科生，充分支持该课程是在基础医学教育阶段启蒙学生沟通课程学习兴趣和提高学习效果的有效方式。本研究是国内少数尝试通过大幅增加教学周期及优化培训内容来提高本科医学教育阶段医学生沟通能力的研究。杜望春等［19］曾基于全科医生工作场景构建了适用于临床医学专业本科生的医患沟通课程体系，该体系分3个阶段，跨越5年本科医学教育。此研究并未评价课程体系完成前后临床医学生医患沟通能力是否有改变，但报道了在低年级学生的医患沟通教育中融入叙事医学可提高共情和沟通能力。西方发达国家医学院校教育中医患沟通教育普遍采用长教学周期设置，沟通课程贯穿整个本科医学教育阶段，且基础医学、临床医学及临床轮转等各培养阶段设置侧重点不同的训练内容［20］，突出早期接触患者和大量沟通技能实践训练。国外研究证实了长教学周期的教育模式所产生的积极作用，如与接受短期医患沟通培训的临床医学生相比，经过长期SP和模拟场景培训的临床医学生在客观结构化临床考试（objective structrual clinical examination，OSCE）中能获得更好的成绩，并能在实习阶段消除与患者接触的紧张、焦虑情绪，可以更好地运用所学的沟通技巧与患者沟通，同时学生学习沟通知识的积极性更为高涨［21-23］。

3.2　阶梯式沟通技能课程加强培养学生多种能力素养

农村订单定向医学生对阶梯式沟通技能课程的效果及满意度评价显示，该课程不仅能够有效促进学生医患沟通能力培养，还有助于提高学生的语言表达能力、解决问题能力及提升团队协作意识等多种能力素养。阶梯式沟通技能课程在实施中采用视频观摩、临床实境观摩、团队学习、SP训练及考核、情境模拟及角色扮演等多种方式手段培训和考核学生。多种教学和考评方法的融合使用是实现培养多种能力素养的关键。如在第3学期“早期接触患者”主题中，5~6名学生组成1个小组，以小组形式向SP问诊1个常见症状及进行戒烟咨询，为完成该任务，每组学生必须分工协作，查阅文献，复习授课内容，确定问诊的重点和戒烟咨询的相关方法，采集到关键病情信息，并制定恰当的咨询策略。这个过程充分训练了学生的解决问题、文献检索、甄别、解读及运用能力、团队协作能力和沟通交流能力。国内多项研究均明确了在医患沟通教育中联合使用SP、情境模拟、基于团队学习、角色扮演及OSCE等多种教学和考评方法的重要性及必要性，多样化的教学和考评体系将为学生带来除沟通能力提升外的其他附加价值［24-26］。国外在本科医学教育阶段常用的医患沟通培训和考评方法包括专题讲座、专题讨论、角色模拟、经验交流、SP培训与考核、巴林特小组、反思、VR技术模拟及OSCE等，国外研究同样提示应用多样化的教学和考评手段可促进医患沟通能力多维度发展和评价，也有助于其他与沟通能力交叉的综合素养的形成［27］。

3.3　阶梯式课程模式对我国全科医生沟通技能培训的启示

阶梯式医患沟通技能课程在农村订单定向医学生本科医学教育阶段医患沟通能力培养中所产生的积极促进作用，对毕业后教育及继续教育阶段的全科医生沟通技能培训有重要的启示。在全科医学住院医师规范化培训及继续医学教育中，沟通技能培训依然存在培训时长不足、培训内容与培训需求脱节及“重理论、轻实践”等问题［28-29］。阶梯式医患沟通技能课程中长教学周期的构建理念、分阶段设置的培训内容、多样化的教学方法及考评方式，以及强调实践的培训形式均可为在不同医学教育阶段有效开展沟通技能培训提供重要参考。

综上所述，阶梯式医患沟通技能课程可明显提高农村订单定向医学生本科医学教育阶段医患沟通教育效果，促进培养医患沟通能力及其他综合能力素养。阶梯式课程模式是医学院校教育中培养医学生医患沟通能力的有效手段，并为全科医生毕业后教育及继续教育阶段中沟通能力培训提供有益参考。本研究的局限性在于：所构建的阶梯式医患沟通技能培训课程目前仅在本科医学教育阶段的基础医学教育时期实施，教学周期和教学内容仍需要进一步拓展至临床医学教育和毕业实习环节，构建出覆盖整个本科医学教育阶段的全面体系化的医患沟通技能课程。同时，本研究还应探索如何动态评价医学生医患沟通能力发展过程，从中发掘影响沟通能力发展的潜在因素和机制。

参考文献略

引用本文：陈恩然，申颖，韦宇宁，等. 阶梯式沟通技能课程对农村订单定向医学生医患沟通能力培养的作用研究［J］. 中国全科医学，2024，27（13）：1561-1567. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0215.