胥京生教授经验管窥

家父胥京生教授系江苏省名中医、江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名男科专家。从医四十载，熟谙医理，学识渊博，对男科疾病的治疗,有很高的造诣，尤其在男性不育的诊治用药上积累了丰富的临床经验，深得病家信誉，吾随父侍诊，亲聆教诲，获益匪浅。兹将家父辨治男性不育经验介绍如下，以飨同道。

中医认为肾藏精，主发育和生殖。肾脏精气的盛衰直接决定人体的生长、发育及衰老，亦直接影响性功能和生殖机能。肾气充盛促使“天癸”的成熟，在男子则表现为“精气溢泻”，能和阴阳而有子。另外，生殖之精虽由肾中精气所化，但与五脏之精密切相关，所以五脏协调，精气充盛，藏泄适宜，气化有度，是维持性功能和生死机能的重要因素，而五脏失调，精气衰少，藏泄失宜，气化障碍均可导致男性不育。临床上胥老常将男性不育分为以下类型：

1 肾虚型

肾藏精，主生殖，肾的精气盛衰直接关系到人的生殖功能和生长发育。前人有谓“男子以精为主，女子以血为主”肾精亏损是男性不育的主要病机之一；朱丹溪有谓“有精虚精弱不能成胎者”；清·陈士铎《辨证录》对男性不育亦有“精空”、“精少”之论，肾精包括先天之精（即生殖之精）与后天之精。先天之精是与生俱来、生殖发育、生命繁衍的物质基础。精化气，肾气则充盛，天癸始能泌到，注于冲任二脉，促进冲任二脉盛通及男女之精的成熟，男精乃能溢泻，女精乃能降至，阴阳媾和，两精相搏，生命由此诞生。若禀受薄弱，先天不足，必累其身，导致生殖病变。若恣情纵欲、房室过度，或少年无知，频犯手淫，均可导致耗气伤精，精室亏虚。日久则肾气亏损，命门火衰，致使精室、精气失于温养和温煦，而见精气虚冷之证。精气内耗，生精及性功能减退而致不育。

1.1 肾阴不足：主证：精液量少，精子数少，液化不良，精子畸形较多。伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精早泄，或阴茎异常勃起，或射精障碍，失眠健忘，五心烦热，盗汗，口咽干燥，形体消瘦，足跟疼痛，大便干燥，舌质红，少苔或无苔，脉象细数。多见久婚不育、性欲过强、性交过频者。治法：滋阴补肾，填精种子。药方：五子衍宗丸合左归饮加减。菟丝子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，熟地黄15g，山茱萸 10g，五味子 10g，山药 10g，茯苓 10g，车前子 20g，甘草 3g，每日1剂，水煎服用。 方解：方中菟丝子，枸杞子，覆盆子，熟地黄补肾滋阴，填精益髓；山茱萸，五味子补肾固精；山药健脾固精；车前子利湿能精道，与五味子相互一收一泻，更佐茯苓，甘草之品养脾胃，以助后天生化之源而益肾精，该方益肾填精，补而不温，滋而不腻，运用于多数不育症患者。

1.2 肾阳虚弱：主证：精液清冷，精子稀少，活动率低，活动力弱，射精无力，性欲淡漠或阳痿早泄。伴腰膝冷痛，精神萎靡、神疲乏力，面色白光白，动则气短，四肢不温，阴部湿冷，小便清长，夜尿量多，舌质淡胖，苔薄白而润，脉沉细无力，尺部尤为明显。治法：益肾温阳，佐以补精。方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。肉苁蓉10g，仙茅 10g，淫羊藿 10g，熟附子 10g，肉桂 10g，山茱萸 10g，山药 10g，五味子 10g，覆盆子 10g，熟地黄 15g，菟丝子 15g，枸杞子15g，每日1剂，水煎服。

方解：肉苁蓉、仙茅、淫羊藿，熟附子、肉桂温肾壮阳；熟地黄、菟丝子、枸杞子、山茱萸滋阴补肾、益精填髓；山药补脾固精，以助后天之本，使肾精有化生之源；五味子、覆盆子补肾固精，收涩精气。诸药相伍，动静有序、以动促静，阴中补阳。正如张景岳所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

2 气血亏虚型

《辨证录》云：“男子有面色萎黄不能生子者，乃血少之故也，世人生子动曰父精母血，不知父亦有血也，夫血气足而精亦足，血气全而精亦全……唯是血不能速生，必补其气，盖血省者由于气衰”。肾精的化生必赖后天精微以充养，即“精神气血，皆脾土之所化生”，脾胃得健则“得种子生息之元，生精最速”，“生子更易”，若素体虚弱，脾气不足；或久病之后，气虚不复；或劳累过度，损伤脾胃之气，则气血生化无权。因精由血化，精血相关，脾虚则精血生化不足而不育。主证：精液稀薄，精子量少，性欲减退，或阳痿早泄，面色不华，形体衰弱，神疲乏力，必悸怔忡，眠差多梦，健忘头晕目眩，食少纳呆，懒言气短，爪甲色淡，舌淡苔少、脉象沉细。治法：益气健脾，养血生精。药方：八珍生精汤加减。党参10g，白术10g，茯苓 10g，白芍 10g，当归 10g，阿胶 10g，黄芪 15g，熟地黄15g，菟丝子 15g，枸杞子 15g，黄精 15g，紫河车 15g，甘草 3g，每日1剂，水煎服。

方解：党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、益气健脾；熟地黄、白芍、当归、阿胶养血宁心；菟丝子、枸杞子、黄精、紫河车补肾生精。

3 痰瘀阻滞型

在精液化生过程和排泄过程中，会受到一些因素的干扰和阻碍，任何阻碍精液化生和阻碍精液排泄过程的因素，都可以成为精瘀的病因。长期精神忧郁，情怀失畅，气血失其畅达，使精液化生及排出受阻积于精室；血瘀使生殖系统各组织缺氧、变性，甚至萎缩坏死，不仅可以阻滞精液化生，而且可以影响精液的排泄。脾胃脏腑功能失调，体液代谢紊乱，聚湿成痰，痰随气流，踞于精室，阻滞精液化生及排泄；或痰精互结，使精液万分发生改变，致成精瘀。主证：阴囊内有蚯蚓状的精索静脉曲张、射精时精道刺痛，无精子或少精子，精子活动率低，精液中可有较多红细胞。伴有睾丸坠痛或少腹作痛，疼痛固定、持续时间较长，入夜尤甚、病变反复发作，唇色晦黯，舌质紫黯，或瘀点，脉沉涩或细涩。治法：活血化瘀通精。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，桃仁 10g，红花 10g，赤芍 10g，当归 10g，穿山甲 15g，路路通 15g，丹参20g，王不留行20g，每日1剂，水煎服。

方解：丹参、桃红、红花、赤芍、当归活血化瘀，穿山甲、王不留行、路路通化瘀通精，柴胡、枳壳调理气机，牛膝既补肾活血，又引药下行。本法尚须根据不同疾病、不同体质，而分别采用清化、温化、补而兼化或破而佐化，严谨配伍，方可达到目的。加减：若痰瘀互结者，加陈皮、法半夏、瓜萎、薏苡仁祛痰化瘀。

4 湿热下注型

外阴不洁或不洁性交，秽浊内积，淫毒侵染，或感受风热、疫毒、风寒之邪，邪毒下注，可致梅毒、淋浊、血精、脓精、疳疮等症，这些病症均可导致男性不育症。主证：精液中有较多白细胞及脓细胞、精子计数少，死亡精子比例高，精液不液化，阳强不射精。同房后睾丸及耻骨附近憋胀不适，尿短赤有灼热或茎中热痛，或阴肿阴痒，或白浊，腰酸重感，两腿沉重，身倦乏力，头重、心烦口干，喜凉饮，大便不畅，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清利湿热，消肿解毒。方药：龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。龙胆草10g，黄柏10g，通草 10g，黄芩 10g，栀子 10g，牡丹皮 10g，泽泻 10g，茯苓10g，当归 10g，萆薢 20g，车前子 20g，薏苡仁 20g，生地黄 20g，每日1剂，水煎服。虚实之间的相互转化。在病理演变过程中，还可出现虚实夹杂的情况。精气互生、阴阳互根，所以，病久则由阴精受损发展为肾气虚弱，甚则导致肾阳衰惫。本病之本在肾，其标在肝脾，而痰浊、湿热、瘀血既是病理产物，也是致病因素，这就形成了肾精亏虚与痰湿阻滞、瘀血阻络互为因果的病因病机关系。除虚证与实证之间相互转化外，就虚证或实证本身各型之间也可能出现相互间的转化和兼夹。如气血亏虚不能化生肾精，则转化为肾精不足，或气血亏虚兼有肾虚。实证中的痰浊内蕴，阻碍气血运行，日久可致痰瘀互结等。因此，临床只有认识男性不育和各种转化关系和兼夹证候，以发展和变化的眼光分析具体的临床证型，才能确立正确的治法，恰当地遣方用药。

除药物治疗外，还应注重对患者进行性生活指导及心理调治，推崇寡欲、节劳、息怒、戒酒、慎味的养精求育之道，男子养精以寡欲为要。寡欲则精足，精子数多且活力强，适时交合则能提高受孕育率。否则，房室不节，耗伤精血，肝肾受损，则影响孕育生子。

男性不育，特别是有性功能障碍者，精神因素也是其发病原因之一，精神过度紧张，或盼子心切，过度焦虑，直接影响精子的生成及性功能，不少男子因精神因素而患阳痿、早泄、不射精。所以，重视心理调治，通过交谈使患者消除思想压力，增强自信心，保持乐观心情和和谐的性生活，从而收到满意疗效。

方解：龙胆草、萆薢、黄柏、车前子、滑石、通草清利湿热；黄芩、栀子、牡丹清泻肝胆及血分之热；薏苡仁、泽泻、茯苓健脾利湿；火盛恐伤阴血，故配伍生地黄、当归滋养阴血。

5 体会

由于男性不育症的病因十分复杂，部分病因还未完全弄清楚，针对目前的具体病因治疗，其效果各异，总的看来效果不甚满意。临床上对男子不育患者，首先要查明不育的西医病因，在此前提下再行中医辨证施治。对一些中医药无法治愈的不育症，如真性无精子、输精管缺如等，则应坦告病人，莫使其枉费钱财贻误治疗时机。对精子少、活动能力低下、精子畸形、精液量少者，用中医药治疗，部分病人可治愈而达到生育，而部分病人精液只得到改善，仍不能生育。对此类患者，不能急于求成，应在辨证施治的基础上，守法守方，假以时日，并定期复查精液质量。因为精子的生成周期较长，达90天以上，即使治疗有效，亦须数月方显其功。

此外男性不育症发生发展是肾虚、瘀血、湿热三者单独为害或相互夹杂的结果，其表现证型主要为肾阴不足、肾精亏虚、瘀血阻络、湿热下注和湿热夹瘀，提示临床辨证时，应主要着眼于这几方面，在病位上重点把握肾、肝、脾三脏。肾虚以肾阴亏虚、精血不足居多，瘀血与肝的关系密切，湿热多见于肝经湿热和脾胃湿热下注。 男性不育症由于病程较长，多为本虚标实之证，故常可见到。