考试错题讲解——正确的废话“肺内分流”

男性，24岁，溺水后发生急性呼吸窘迫综合征。在呼吸室内空气时，血气分析显示pH7.50，Pa0₂48mmHg，PaCO₂28mmHg。面罩吸80%氧气后复查动脉血气显示pH7.50,PaO₂53mmHg，PaCO₂29mmHg。此患者发生低氧血症最主要的原因是

A.气道阻力增加

B.心输出量下降

C.肺内分流(右向左)

D.低通气

E.氧耗量增加

 这个题答案是C。只有一个同学选错，选成A。但我相信绝大多数同学不知道肺内分流（右向左）是个什么意思。

 这个题是溺水导致的ARDS，急性呼吸窘迫综合征。肺泡内渗出增加，导致氧气弥散障碍，肺泡萎陷，产生缺氧。

 因为患者没有严重的气道狭窄的问题，所以A气道阻力增加就不对；

 患者是肺病，跟心脏关系不大，所以B也不对；

 患者是氧合的问题，血气分析提示呼碱，二氧化碳分压偏低，没有低通气的表现，所以D也不对；

 因为患者病理生理主要是氧气弥散的问题，不是氧耗的问题，所以E也不对。

 通过排除法，很容易就选到了C肺内分流（右向左）。

 需要强调的是：ARDS严重到一定程度，ABDE四个选项的都会出现。这些问题也会加重缺氧。

 严重的肺泡渗出增加了气道阻力，所以痰液引流非常重要；

 过高的呼吸机支持压力，严重的缺氧都会对心脏产生不良的影响，使得心输出量降低。机械通气造成的心肺交互作用也是研究的热点，是要保护心脏，还是保证通气氧合，鱼和熊掌不能兼得，所以有很大的研究空间。

 ARDS患者肺顺应性下降，用力肺活量降低，但是潮气量会比正常人高。假如说正常人用力肺活量是2L，ARDS患者可能就1L，但是正常人潮气量500ml就够了，ARDS患者可能需要700ml潮气量，用过度通气弥补缺氧。所以轻中度ARDS患者看起来肺顺应性还好，通气没有问题。当ARDS进一步进展，肺部表现为教材上提到的“婴儿肺”，顺应性严重降低，用力肺活量可能降到300ml（如果此时患者还能吹肺功能的话），他的潮气量也会更低，从而表现为低通气；当ARDS患者出现严重低通气导致二氧化碳分压越来越高时，就需要考虑使用最近几年大火的ECMO了。

 ARDS患者因为缺氧会使劲的喘，会严重的增加氧耗，但增加氧耗并不是我们担心的问题。我们更担心的是用力的呼吸造成严重的胸腔负压，使得跨肺压增加，造成气压伤。所以对于ARDS患者充分镇痛镇静是必须的，一是降低氧耗，二是避免气压伤。

 针对ABDE四个选项都有针对性的治疗措施。相反正确选项C“肺内分流”在临床上却没有什么实际意义。单从“肺内分流”四个字，很难想象得出有什么有效的治疗方案。通气不足就用呼吸机，氧耗增加镇痛镇静加给氧，肺内分流用什么？所以同学们很难在临床上遇到肺内分流的相关知识点，肺内分流是ARDS的结果，ARDS改善，肺内分流也改善，肺内分流在临床更像是一句“有用的废话”。

 第九版《内科学》教材ARDS章节中对于肺内分流只有一句话，“……上述病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。”并没有展开讨论。

 什么是肺内分流《生理学》教材有讲解。

 这四个图同学们要充分理解，第一个正常人，通气正常，血流正常；第二个解剖分流，比较典型的是严重先心病在心脏内出现解剖分流，右心血液不经过肺直接进入左心；第四个是有通气无供血，这就是死腔通气，也就是临床上见到的通气不低，但二氧化碳升高。这个示意图适合于肺栓塞。只是肺栓塞同时会造成肺泡表面活性物质减少，肺不张肺泡塌陷随之而来，所以肺栓塞更多表现为供血不足、通气不足（CT表现的楔形肺实变）

 第三个是最常见的，肺泡通气不足时，肺动脉的血液没有得到有效的氧合就进入肺静脉，这就成了“功能分流”。

 功能分流应该用两幅图讲解，从上图可以看出是右侧的小支气管狭窄导致的右侧肺泡通气不足。这符合COPD的病理生理改变。应该有另一幅图讲解ARDS的病理生理改变。

上图提示右侧肺泡内大量液体渗出，既影响了通气，又影响了弥散，造成严重缺氧。这就符合ARDS的病理生理改变。