左西孟旦治疗 AHF 疗效与安全性如何？来看我国真实世界数据！

多项大型临床研究证实，左西孟旦可用于治疗各种原因引起的急性心力衰竭（AHF）^[1]。最新的国内外指南也强调，左西孟旦在「湿冷型」AHF 的治疗中具有重要作用^[1,2]。那么，左西孟旦在中国真实世界中的应用现状、疗效以及不良反应如何？ 

为补充左西孟旦在我国的循证证据，中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授团队进行了一项左西孟旦用于 AHF 的前瞻性、多中心、观察性研究，于 2023 年 7 月发表于《中华急诊医学杂志》^[3]，以下是针对这项研究的详细解读。

患者基线特点

研究共纳入 800 例患者，其中，男性占 67%（536 例），平均年龄 65 ± 17 岁，平均 BMI 24.14 ± 4.37 kg/m²，平均收缩压 119 ± 23 mmHg，平均心率 88 ± 21 次/min（表 1）^[3]。 

症状方面，受试者呼吸困难症状明显，77.9% 的患者表现为半卧位呼吸困难或端坐呼吸。BNP/NT-pro BNP 水平方面，共 83 例患者基线时 BNP 水平为 789（483，1722）pg/mL，其余 717 例患者 NT-pro BNP 水平为 6250（3215，13332）pg/mL。心功能方面，所有患者基线时 LVEDD 为（60 ± 12）mm，LVEF 水平为（36 ± 11）%（表 1）^[3]。

表 1 患者基线特点

对所有 AHF 患者病因、诱因的分析结果如表 1 及图 1 所示^[3]。病因方面，缺血性心肌病约占 1/2，心肌病变（主要是扩张型心肌病）约占 1/3。诱因方面，常见的有液体超负荷（325 例，40.63%）、感染（193 例，24.13%，主要是肺部感染）、心肌缺血 / 梗死（170 例，21.25%）及药物依从性差（123 例，15.38%）等。

图 1 所有 AHF 患者病因（左）及诱因（右）分布情况

整体来看，该研究纳入的 AHF 患者呼吸困难症状明显，77.9% 患者表现为半卧位呼吸困难或端坐呼吸，同时 LVEF 较低、 BNP/NT-pro BNP 水平均明显升高，临床上表现为心排血量降低伴低灌注，是国内外指南里推荐的正性肌力药物使用适应证^[2,4]。

研究结果 - 有效性

结果显示，受试者的心功能明显提升，呼吸困难症状明显改善。用药后 6 h，共 72.5% 的患者呼吸困难症状有改善，16.5% 患者症状明显改善。用药 24 h 后，83.4% 的患者呼吸困难症状有改善，34% 患者症状明显改善（表 2）。

表 2 AHF 患者使用左西孟旦后呼吸困难改善情况（n，%）

结合左西孟旦给药剂量，该研究发现，左西孟旦用于呼吸困难症状明显的 AHF 患者时，用药时大多没有使用负荷剂量，而是以维持 24 h 为主，因此再次证实了左西孟旦有效增强心肌收缩力、改善症状的能力。先前研究还表明，因左西孟旦是通过 Ca²⁺ 增敏而不是增加细胞内 Ca²⁺ 浓度起作用，所以在增强心肌收缩力的同时，并不增快心率、不显著增加心肌耗氧^[4]。

同时，本研究也证实，相比用药前，受试者的 BNP/NT-pro BNP 水平在用药 12~24 h 及 24~72 h 后显著下降（P < 0.05）（图 2）。相比用药前的 BNP 水平，用药 12~24 h 后的 BNP 水平下降 21%，用药 24~72 h 后的 BNP 水平降低 40%。NT-pro BNP 水平在用药 12~24 h 后也较用药前降低了 39%，用药 24~72 h 后降低了 59%。另外，与用药前相比，用药后 LVEF 水平提升有统计学意义（36% vs. 40%，P < 0.05）。

图 2 用药前、用药后 12~24 h、用药后 24~72 h BNP 和 NT-pro BNP 水平变化

研究结果 - 安全性

在安全性方面，74 例（9.3%）患者在用药期间发生不良事件。其中 47 例为低血压，均通过下调泵速或应用升压药物对症处理。15 例患者发生心律失常，包括心房颤动伴快速心室率或室性心动过速。其他不良事件包括头痛、恶心、呕吐及皮肤瘙痒等，共 9 例。因不良事件而停药的患者有 7 例，不到 1%。另外，3 例患者住院期间因心衰恶化而死亡，但均未发生于左西孟旦用药期间^[3]。 

左西孟旦的安全性结果与具体的用法用量有关。既往随机对照研究中推荐的左西孟旦用法用量为初始负荷剂量，继以维持剂量。在该研究中，初始使用负荷剂量的患者比例较低（7%），另外有 22 例（2.7%）患者因低血压而降低给药速度。本研究中纳入的 AHF 患者用药前血压相对正常，用药时也均予以严密的血压监测，并从小剂量开始滴定；当使用过程中出现低血压时，首先下调剂量，必要时联用升压药物^[3]。因此，因严重低血压而停用左西孟旦的比例较低。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

本文合作专家：孙晓健教授、潘昕廷教授、吕强教授

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