WHO《结核病政策指南制订过程中发现的证据和研究缺口（第二版）》：模块1—预防

1.1 结核病预防性治疗

• 进展为活动性肺结核的风险：不同的高危人群从感染进展为活动性肺结核的可能性数据将有助于确定结核病预防性治疗（tuberculosis preventive treatment, TPT）的潜在收益，并有助于制定适宜的公共卫生干预措施。尤其是目前还缺乏来自临床试验的有力证据，尤其是对于原住居民和具有以下情况的人群：糖尿病、酗酒、吸烟、体质量不足、二氧化硅粉尘暴露、接受类固醇治疗、患有风湿病和癌症。可以探索直接测定活动性肺结核发病率和测定活动性肺结核风险的方法，如使用基因分型来调查复燃。对不同的高危人群开展结核感染检测和TPT所带来的不同危害和可接受性同样需要证据，包括社会层面的不利影响，例如污名化。

• 确定排除活动性肺结核的最佳筛查和诊断流程：应就如何在TPT之前排除活动性肺结核开展实施性和临床研究。应评估这些指南中建议的流程的表现和可行性。特别是，有关儿童和孕妇的数据很少。需要更好的证据来确定追踪接触者、降低成本和提高可行性的最佳策略（如使用移动胸部影像学检查）。

• 在高危人群中开展更好的结核感染诊断检测和性能检测：性能更好的诊断检测和对进展为活动性肺结核的预测价值至关重要。此外，还应在各种高危人群中评估结核感染检测的性能，以评估再感染情况，并了解如何在每类人群中最好地使用现有工具（例如，结核菌素皮肤试验和γ-干扰素释放试验的联合使用或顺序使用）。

• 结核感染的治疗方案：研究比目前推荐的TPT治疗方案更短、更耐受的TPT治疗方案仍是当务之急。对某些风险群体（如吸毒者、酗酒者和老年人）的疗效和不良事件进行研究至关重要。

  o 关于利福喷丁用于2岁以下儿童和孕妇的数据很少。最好能在不同的环境下，对未感染HIV的儿童和成人，以及CD4细胞计数较低的HIV感染者服用1个月的利福喷丁加异烟肼每日疗程进行试验。在安全性、有效性和成本效益方面，将1个月疗程每日服药的利福喷丁加异烟肼与3个月疗程每周服药的利福喷丁加异烟肼进行直接比较将是有益的。

  o 对药代动力学的研究有助于确定13岁以下儿童利福喷丁的最佳日用量，以及成人和儿童中含利福霉素的治疗方案与其他药物（尤其是抗逆转录病毒治疗）之间的相互作用。此外，还应在结核病流行的环境中评估不同TPT方案（包括长效注射剂）的保护持久性，包括重复TPT的疗效。对接受治疗者及其护理者对各种治疗方案的偏好进行研究将有所帮助。

• 监测不良事件：需要进行前瞻性随机研究，以确定常规监测肝酶水平与仅靠教育和临床观察相比，在预防严重临床不良事件方面的增量效益，并根据高危人群对证据进行分层。

• 对孕产妇和妊娠结果的规划数据收集和分析：包括对婴儿的产后随访，可以补充目前关于妊娠期使用不同TPT方案安全性的知识。

• 耐药性与TPT：有必要建立以规划为基础的监测系统和开展临床研究，以监测对TPT所用药物产生耐药性的风险。由于数据匮乏，应特别考虑含有利福霉素的治疗方案。此外，还应研究流行的结核菌株对异烟肼和/或利福霉素药物的高耐药性对预防性治疗的影响。

• 坚持和完成治疗：需要进行精心设计的研究，包括随机对照试验，以提供证据，说明针对具体情况的干预措施对加强坚持和完成治疗的有效性。这些研究应根据现有资源和卫生系统基础设施的情况，纳入特定的风险群体，并解决将TPT纳入不同的艾滋病服务提供模式的问题。使用数字技术提高依从性是一个重要领域。需要进一步研究每周服用利福喷丁加异烟肼的3个月疗程自我管理的有效性。

• 成本效益：尽管目前已有许多关于TPT成本效益的研究，但由于这些研究的异质性很大，因此无法按人群、治疗方案类型或干预措施对结核感染管理的成本效益进行全面评估。利用来自不同资源环境的参数进行成本效益分析，可以更好地计划扩展国家或地方TPT策略的规划管理。

• 耐多药肺结核患者接触者的预防性治疗：世界卫生组织关于耐多药肺结核预防性治疗的建议不应阻碍继续研究或引发伦理问题。为了更新关于耐多药肺结核或耐利福平肺结核患者接触者预防性治疗的建议，亟需进行有足够力量的随机对照试验。试验研究应同时针对成人和儿童群体，以及HIV感染者等高危人群。应优化耐多药肺结核预防性治疗方案的组成、剂量和持续时间，并研究具有良好灭菌特性的新型制剂的潜在作用。应在实际实施条件下评估针对耐多药肺结核患者接触者的预防性治疗的有效性和安全性。关于耐多药肺结核患者接触者发展为活动性肺结核的风险的进一步证据对于了解预防性治疗的益处非常重要。

• 根据各国国情改进TPT服务的提供：应继续开展流行病学研究，以确定不同地理环境和高危群体中的结核感染负担，并以此为基础制定适合国家和地方的干预措施，包括整合社区方案。应针对不同的TPT方案开展针对具体情况的障碍和促进因素的研究，以探索证据不足的领域，如可接受性、可行性、公平性和资源利用。还需要对服务提供模式进行研究，以改善管理，包括为吸烟者提供额外的干预措施，为吸毒者、酗酒者或监狱服刑人员提供减少危害服务。家庭实施模式可以提高干预措施的效果和效率。来自未来试验的证据可以指导更好地优化家庭和其他地方的接触者追踪策略。应开发和评估各种工具，以促进对TPT规划管理的监测和评估，从而改进未来的全球指导。

1.2 感染预防与控制

所有感染预防和控制干预措施都应优先考虑以下列出的一般研究缺口：

• 干预措施的独立效果：本指南的大多数研究都涉及综合措施的效果。因此，感染控制的单个组成部分的效果无法准确衡量评估。应进一步开展高质量的前瞻性研究（如随机设计），以评估单一干预措施的效果。

• 更高质量的研究：这些指南中的建议所依据的大多数研究都是无对照的前后对比研究。这种设计被认为最有助于证明短期干预措施的直接影响，但对评估长期干预措施的价值较低，因为其他时间因素可能会掩盖干预措施的效果。如果参数设置得当，建模可以提高对可能产生的效果和成本效益的认识。应考虑采用随机对照试验等其他研究设计，以尽量减少偏差。在动物身上，测量结果的实验研究也可以为选定干预措施对传播的影响提供有用的证据——这些研究的一个特别优势是可以一次研究一个单独的感染预防和控制干预措施。

• 成本效益：除结核病治疗外，有关感染预防和控制措施成本效益的证据非常有限。需要从成本效益研究中获取信息，以便在各级医疗机构和其他高风险环境（如人员聚集环境）中组织感染预防和控制工作，从而在现有资源范围内优化效益，尤其是在资源有限和结核病高负担的地区。

• 感染预防和控制指南在当地的可行性和影响：鼓励各国应用实施科学，对在国家和地方层面引入结核感染预防和控制标准进行系统评估。

• 需要进一步开展研究，以加强对医务工作者和其他高危人群中结核感染和结核病（包括耐药结核病）发病率的了解。

指南开发小组（GDG）进一步确定了独立干预措施的研究重点，概述如下。

• 分诊：总体上评估不同分诊方法的需求和优先级，包括对具有共病的特定个体（如HIV和非传染性疾病）（例如，在HIV机构和非传染性疾病项目中的分诊策略）。

• 呼吸隔离：评估必要的呼吸隔离的适当期限，以尽量减少感染他人的风险。

• 快速诊断和开始有效治疗：确定治疗对结核病患者传染性持续时间的影响。

• 呼吸卫生：在临床环境中对外科口罩和非口罩呼吸道卫生干预措施的有效性进行的高质量研究。

• 呼吸保护计划：过滤式微粒呼吸器有效期评估。

• 上层空间紫外线杀菌系统：提供直接证据（包括规划数据），证明上层空间紫外线杀菌灯对患者和医务工作者重要结果的有效性，并进一步研究按空间体积（立方英尺或米）计算的安全、有效的上层房间杀菌紫外线剂量，以指导实施工作。

• 通风系统

o 机械通风系统中不同的空气交换率对结核分枝杆菌传播的影响；

o 机械通风模式对机械通风环境微气候的影响；

o 对便携式室内空气清洁器的效果进行高质量的研究；

o 进一步研究便携式室内空气清洁器的通风参数和这些设备的目标产品特征。

本文来自于“中国防痨杂志期刊社”公众号