发病3月余才来就诊，家属就这样不管不问
患者男，77岁，因“四肢无力、活动受限3月余”于2024年02月17日17时05分入院。
一、病例特点：
1、现病史：患者及家属（女儿）共诉，患者于3月前无明显诱因开始出现四肢无力，伴活动受限，伴言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，记忆力及理解能力较前下降，伴头昏、头晕，伴胸痛、胸闷，发病后在孟定光明医院住院治疗（具体诊疗情况不详），症状仍无好转自动出院，近1月来感上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，无咯血、盗汗，伴腹痛、腹胀，无腹泻，自诉无畏寒、发热等症状。今日为进一步诊治，遂到我院门诊就诊，门诊医师给予完善相关辅助检查，直接以“脑梗死？；高血压3级？；血管性痴呆？；社区获得性肺炎，非重症？”收住入院，病程中患者精神、饮食、睡眠差，大便难解，小便不能控制，体重变化不详。
2、既往史：患者有“脑梗死”病史10余年，自发病后遗留左侧肢体无力、言语不清及痴呆，未到上级医院诊治；有“高血压”病史5年余，最高值达180/110mmHg，间断服用降压药（具体用药及剂量不详），血压控制情况不详；有“心脏病、胸腔积液”病史；有“胰腺炎”病史数年余，有“饮酒史”40余年，已戒酒数年余。否认药物及食物过敏史，否认有肝炎、疟疾”等传染病史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不详。
3、查体：T:36.7℃，P:62次/分，R：21次/分，BP:130/65mmHg，患者一般情况差，慢性病容，发育正常，营养中等，被动体位，推入病房，神志清楚，言语欠流利，查体合作，记忆力、计算力及理解力明显下降。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官外形无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，伸舌偏左，咽反射迟钝。颈软，对称，无强直。胸廓发育正常无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心率62次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肝区及肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，双上肢肌力3-级，左下肢肌力2-级，右下肢肌力1级，双侧Babinski征（-）、Chaddock征（-）、Oppenbeim征（-）、Gordon征（-）、Hoffmann征（-），出汗正常，大便难解，小便不能控制。
4、辅助检查：（2024-02-17）门诊颅脑+双肺+上腹部CT示：1、双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心多发小片状低密度影，考虑腔隙性脑梗塞。2、双侧侧脑室旁及半卵圆中心大片状对称性密度减低影，考虑脑白质高信号？建议进一步MRI检查。3、老年性脑改变。4、双肺下叶可见片状模糊影，考虑炎性灶。5、左肺散在亚实性小结节灶，建议随诊。6、右侧胸膜肥厚、粘连。7、左心室增大，升主动脉及降主动脉增宽，内径分别是4.2cm及3.4cm。8、胆囊显示不清，请结合临床。9、胰腺体积缩小，实质内多发结节状钙化灶，考虑慢性胰腺炎。10、肝脏、脾脏CT平扫未见确切异常（腹部清洁度差、患者配合度差，必要时请复查）。（2024-02-17）入院我科心电图示：窦性心律，左心室高电压，T波倒置，心率62次/分。入院随机微量血糖为：5.7mmol/L。
二、初步诊断：1、四肢无力、活动受限查因—1）再次脑梗死（双侧大脑半球？脑干？小脑？）；2、血管性痴呆；3、脑白质病；4、坠积性肺炎？5、肺结节灶；6、冠心病；7、高血压性心脏病；8、高血压3级 很高危组；9、老年性脑改变；10、慢性胰腺炎急性发作；11、电解质代谢紊乱？
三、诊断依据：1、患者因“四肢无力、活动受限3月余”入院；
2、患者有“脑梗死”病史10余年，自发病后遗留左侧肢体无力、言语不清及痴呆，未到上级医院诊治；有“高血压”病史5年余，最高值达180/110mmHg，间断服用降压药（具体用药及剂量不详），血压控制情况不详；有“心脏病、胸腔积液”病史；有“胰腺炎”病史数年余，有“饮酒史”40余年，已戒酒数年余。
3、查体：T:36.7℃，P:62次/分，R：21次/分，BP:130/65mmHg，患者一般情况差，慢性病容，言语欠流利，查体合作，记忆力、计算力及理解力明显下降。左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，伸舌偏左，咽反射迟钝。颈软，对称，无强直。胸廓发育正常无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心率62次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肝区及肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，双上肢肌力3-级，左下肢肌力2-级，右下肢肌力1级，双侧Babinski征（-）、Chaddock征（-）、Oppenbeim征（-）、Gordon征（-）、Hoffmann征（-），出汗正常，大便难解，小便不能控制。
4、辅助检查：（2024-02-17）门诊颅脑+双肺+上腹部CT示：1、双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心多发小片状低密度影，考虑腔隙性脑梗塞。2、双侧侧脑室旁及半卵圆中心大片状对称性密度减低影，考虑脑白质高信号？建议进一步MRI检查。3、老年性脑改变。4、双肺下叶可见片状模糊影，考虑炎性灶。5、左肺散在亚实性小结节灶，建议随诊。6、右侧胸膜肥厚、粘连。7、左心室增大，升主动脉及降主动脉增宽，内径分别是4.2cm及3.4cm。8、胆囊显示不清，请结合临床。9、胰腺体积缩小，实质内多发结节状钙化灶，考虑慢性胰腺炎。10、肝脏、脾脏CT平扫未见确切异常（腹部清洁度差、患者配合度差，必要时请复查）。（2024-02-17）入院我科心电图示：窦性心律，左心室高电压，T波倒置，心率62次/分。入院随机微量血糖为：5.7mmol/L。
四、诊疗计划：1、内一科I级护理、低盐低脂饮食、告病重、持续心电监护及血氧饱和度监测、吸氧；
2、给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、改善脑循环、营养脑细胞、改善侧肢循
环、清除氧自由基、护胃、抗感染、监测生命体征等对症支持治疗；
3、完善相关辅助检查；
4、请示上级医师指导诊治，建议必要时转上级医院进一步诊疗
颅脑MRI
