医疗电视剧里的临床思维——慢性投毒

这是《豪斯医生》第三季第22集。讲的是一个“隐形抑郁症”女孩儿服毒自杀的故事。女孩为了不让人知道她是自杀，采用的是分次小剂量服毒的方式。毒药是强酸强碱类的清洁剂。她把毒药放在胶囊里面，每天服用一点，毒药在肠道内释放，然后缓慢的不明显的损伤肠壁，造成呕血和反复的全身多发感染，感染是因为肠道菌群经过损伤的肠壁入血播散。

  Mr.Key是豪斯医生。他虽然不清楚病因，但推测女孩会死于严重的感染。然后告诉女孩儿2天内会死亡，女孩没有表现出任何情绪波动，甚至没有“好奇”为什么会死。这一集里面豪斯医生还有跟男配互相投毒（精神类药物）的情节。所以豪斯医生想到了慢性服毒自杀，从而找到了病因。

如果我接诊到这个患者能否确诊？如果被刻意隐瞒了中毒病史，很难确诊。女孩儿不像一口喝一瓶农药那样明显的症状。投毒的案例新闻上常有报道，最著名的是朱令案，铊中毒。朱令被人分次小剂量投毒，在协和医院治疗，经过漫长的等待，全球求助才想到是铊中毒，此时已经严重致残，无法恢复。还有复旦大学林森浩投毒事件，往饮水机里面加入亚硝酸盐，投入的剂量过大，室友立即出现明显的消化道症状，因严重的肝衰竭死亡。如果林森浩分次小剂量投毒，肯定又会成为一例跟朱令一样的悬案。

 这类病例的确诊刑侦方面的工作往往比临床工作更重要。

 下图是粉丝咨询的一个病例，突发呼吸衰竭的男性，病因不明。

 这个胸部CT病变太特殊了，泾渭分明的间质性肺炎改变。似曾相识的感觉，通过网上求助怀疑可能是百草枯中毒的改变。

 上图是已经明确百草枯中毒的肺部病变，是不是很像。但是粉丝提供的病例并没有明确的中毒史。入院不到1天家属很快办理了出院。下面是对家庭背景的调查

 “因为他长期生病，花了家里不少钱，他又不听话，出院了以后就酗酒，他老婆长期照顾他，怨言不少”。

 也许是我确实孤陋寡闻，不知道还有其他哪些疾病有类似的影像学改变。希望我只是多想了。

 既往体健突发急症，病因不明，且病情进行性加重的患者，要想到慢性中毒的可能。只是这一块儿实在太阴暗，阴暗到医生们都报以“眼不见心不烦”的态度。绝大多数医院没有针对性的毒物检测技术，需要法医介入，检测费用自费，大概是3万，然后还会强调一句“可能啥都查不到”。这么一说更没人去查了。