哮喘患者的麻醉管理

什么是哮喘？

哮喘由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。

（图源：太帅图库）

多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

发病机制

气道炎：哮喘的本质是气道炎症，大量的研究证实，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理学特征。

神经受体机制：气道的自主神经包括兴奋性的胆碱能神经、非胆碱能神经和抑制性的肾上腺素能神经、非肾上腺素能神经。当自主神经功能异常时，如胆碱能神经亢进或β肾上腺素能效应低下，可导致气道反应性增加。

免疫学机制：哮喘的免疫学改变涉及体液免疫和细胞免疫。血清中总IgE和特异性IgE增高是特征性标志，也是哮喘的主要特征。

气道高反应性：哮喘患者几乎均存在气道反应性增高，对各种刺激物的敏感性比正常人高，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一。

麻醉管理

全麻诱因

• 呛咳反射被抑制； 
• 黏膜功能受损；
• 咽腭肌张力降低；
• 膈肌功能被抑制；
• 气道分泌物增多；
• 干燥低温的麻醉气体；
• 麻醉药物、插管刺激、体位因素、精神紧张等；

术前

① 哮喘的高危手术类型

胸外科手术、上腹部手术、开放性主动脉瘤修复、神经外科手术、头颈部手术；

② 术前充分评估

分析诱发哮喘急性发作的可能危险因素，如吸烟、过敏史、药物耐受不良的情况以及家族史等；

若患者既往存在哮喘史，应了解哮喘控制程度和既往治疗情况。

了解患者既往治疗情况：

术前应明确患者是否在1月内有过哮喘相关的就诊记录，近期有无上呼吸道感染，使用糖皮质激素的记录以及实验室检查。

回顾性分析提示，近期（尤其是30日内）因哮喘治疗就诊患者发生围手术期支气管痉挛和喉痉挛的可能性更高。发生上呼吸道感染后，气道高反应性可持续4-6周。

• 血常规中嗜酸粒细胞水平可能与哮喘病情相关；
• 长期使用β2受体激动剂患者应注意是否存在低钾血症、高血糖和低镁血症；
• 使用口服或大剂量糖皮质激素的患者可能在麻醉或手术过程中出现肾上腺功能不全或下丘脑垂体轴抑制；

肺功能

肺功能是评估哮喘患者气流受限的客观标准。部分患者可能没有哮喘症状，而肺功能存在异常；这类患者只有通过肺功能检查才能发现。

肺功能检测不仅是对哮喘发作风险的评估需要，更重要的是对术后发生并发症的风险评估的需要。

对部分哮喘不稳定的患者还可以使用简易的呼吸峰流速仪进行连续监测，对病情评估提供更为可靠的参考。

炎症标志物

炎症标志物是预测哮喘发作风险的重要参考。诱导痰和外周血嗜酸性细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）水平检测是评估哮喘气道炎症水平的重要指标。这些指标对预测哮喘发作及指导治疗具有重要意义。

当诱导痰嗜酸性细胞>3%，外周血嗜酸性细胞绝对计数>0.3×10^9/L，FeNO>45-50 ppb（1 ppb=1×10－9）都提示哮喘炎症控制不佳，哮喘发作风险增高。

虽然，炎症指标在评估哮喘患者围手术中的意义还缺乏循证医学证据，但根据在哮喘管理中的大量证据，炎症指标的检测对患者术前的评估有重要参考价值。当炎症指标过高时，给予相应的强化抗炎处理很有必要。

③ 术前治疗及用药

• 茶碱：术前停用；
• β2受体激动：使用至术日；
• 糖皮质激素：使用至术日，控制程度差，高风险手术患者：泼尼松80mg qd×5d po，氢化可的松100mg q8h ivgtt；

术中

诱导前用药

• 诱导前30min ：沙丁胺醇2-4揿；
• 减轻焦虑：咪达唑仑或右美托咪定；
• 抑制腺体分泌、抑制迷走反射：阿托品；

气道管理及通气策略

• 情况允许范围内应避免气管插管，采用喉罩通气或区域麻醉；
• 减少空气滞留（延长呼吸时间，减少吸呼比，降低呼吸频率及潮气量）；
• 进行肺保护性通气；
• PEEP的使用目前存在争议（加重空气滞留→过度充气？防止气道塌陷→减少滞留？）
• 吸入支气管扩张剂；

麻醉药物

拔管

• 建议深麻醉下拔管，减轻支气管痉挛发生；
• 确保通气，警惕误吸；
• 在深麻醉下吸痰；

肌松拮抗

• 新斯的明：引起气管分泌物及气道反应性增加，诱发支气管痉挛；
• 舒更葡糖：文献报道支气管痉挛概率2.6%；
• 拔管前可使用沙丁胺醇及静脉注射利多卡因1mg/kg；

术后

良好的疼痛控制及合理营养，控制胃食管反流，持续正压通气，支气管扩张剂预防治疗，肺功能监测，深呼吸练习和早期活动等可以减少术后并发症，缩短住院时间。

总结

有哮喘高危因素的患者在围手术期发生支气管痉挛风险增加，

• 术前充分进行评估，制定围手术期预防策略；
• 选择适合的麻醉方式及辅助治疗药物；
• 及时预判潜在风险进行积极的支气管舒张及抗炎治疗；
• 术后注重气道管理；

通过这些措施可降低围手术期哮喘急性发作的风险，从而使哮喘患者安全度过围手术期。