【实用篇】硬膜外麻醉操作规范

 一、麻醉前准备： 

  ①备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。

    ②手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同核查患者身份、手术方式及部位。

    ③测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。

    ④麻醉前用药：长托宁0.25-0.5mg肌注、托烷司琼5mg静推。

二、 体位

    硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。

三、 穿刺点的选择

  以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。

四、 无菌术

    硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则，消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。

 五、 穿刺路径

    硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。

六、 穿刺针头斜面方向

    该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。

七、 判断硬膜外腔的方法

    阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法。每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。

阻力消失包括两层含义：

①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；

②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外腔以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。

八、 置管方法

    导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应?90°，以便导管相对通常地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁。

九、 试管与用药

    有无回血，管子是否通畅。一定要上好过滤器。贴无菌敷贴。

    联合用药，即将长效和短效局麻药及其效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。局麻药中常规加用肾上腺素，浓度为1：200，000。应用利多卡因来缩短起效时间，延长维持时间及增强阻滞能力。

十、测试阻滞平面的方法

硬麻神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面。测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等。其实，冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。

• 《硬膜外侧入穿刺》此方法因胖瘦体型深浅定位很难精准到位，有可能损伤神经根和椎动脉除脊椎畸形和正中穿刺困难时应用外，一般不用此法为好。

• 《判断穿刺到硬膜外腔最大方法》：定位精准正中垂直背平面脊柱长轴线上穿刺，穿刺针刺入皮肤皮下异再进少许针体固定示已穿过棘上韧带，空针里无气体装满3~4mL生理盐水接紧穿刺针尾端感觉压力力度反后，左手食指指背贴于穿刺部位皮肤，拇指固定针体，右手握住针尾及注射器边进针边试负压，负压力度改变可以持续推注即进入硬膜外腔边推边转动针体到置管方向再抽2m乚生理盐水注入试无阻力后置管至15标记時固定管子向针斜面方向拔岀穿刺针，退硬膜外导管到留管刻度，接上接头，再用空针抽3mL生理盐水接紧接头用力回抽无血无且阻力大，推注1~2mL液体提高接头位置接头内液面下降就OK，通过注药速度量和体位调控麻醉平面和宽度，麻醉效果极佳。