检验与临床|呼吸道病原体检测有必要吗 检验与临床思维的对撞

随着小孩 的大量排队看门诊

不少医院开始用这种地毯式搜索检测套餐：呼吸道病原体联合检测套餐。可以一次性检测出新冠、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感A、流感B、流感嗜血杆菌、副流感病毒、柯萨奇病毒等等等。

当然，这在检验人当中看来理所当然 甚至应该先检查再看门诊的这种模式节约时间

如果发现其中7项呈阳性，就认为病人同时感染了7种病毒和细菌，然后开始大包围式治疗，上抗生素上输液上雾化，能用的手段全用上。最后病人痊愈了，就把病人的康复算成自己牛逼。当然，在此之前，在没有出现组合检测套餐的时候，治疗方式也没啥不同。

在临床角度看 不大尽然

这样的检测真的有必要做吗？

测出的结果真能证明存在多重感染吗？

多重感染真的会发生在人体身上吗？

下面一一说明。

一、呼吸道检测大套餐有必要做吗？

答案是，没有任何必要。

为什么呢？

很多人甚至医生自己都忘记了，临床疾病的诊断，首先依靠的应该是详细的病史+系统的体检+流行病学信息。根据这几点就足以对大部分的呼吸道感染做出不影响治疗决策的诊断，完全不需要做病原学检查。

发烧的孩子去就医，正常的思路应该是：第一步，判断疾病的严重程度，有没有重症的病毒感染或严重的细菌感染迹象；第二步，排除后，再根据病史症状体征等信息分析疾病类型，比如是肺炎吗？还是细菌性鼻窦炎？还是泌尿系统感染？还是急性肠炎？还是普通感冒？第三步，比如高度怀疑是轮状病毒感染导致的急性腹泻，那么这时候可能需要化验一下大便来佐证一下；当然也可以不做这个化验。

看到没，病原学检查从来都只是可有可无的辅助手段，不是必须手段。辅助检查只是辅助检查，任何时候都不能凌驾于临床思维之上。

抱着“有枣没枣先打一杆子”的心态来通过广撒网的方式在大海中捞病原，那么可想而知，“大范围式筛查”很可能会引发“大包围式治疗”。如此一来，再先进与精准的武器也最终会沦落为“临床懒政思维”的帮凶。

那什么时候需要做病原学检测呢？有两种情况。

一种情况是：高度怀疑某一种特殊的病原体感染，且这种病原体感染有特殊有效的药物。比如流感，早期使用神经氨酸酶抑制剂可以降低重症和并发症。但这种时候也只需要检测一种流感病毒就可以了，且也需要结合临床症状来综合解读。

第二种情况是：重症病人。对重病住院又病因不明的孩子，做病原学检测可以提供一些线索，对治疗方案有一定的参考意义。

除此之外的普通感染发热病人，都几乎不需要做病原筛查。因为明确是哪种病原体对治疗没有任何改变和意义。

比如儿童肺炎，轻症可以在门诊或居家口服药物（经验用抗生素）治疗，不需要查是哪种病原体；感冒和支气管炎更不需要查病原体，因为不管查出是呼吸道合胞病毒还是腺病毒还是冠状病毒还是副流感病毒还是柯萨奇病毒，治疗方式上并没有区别。

也就是你搞清了是哪种病毒和没搞清，治疗方式一样，都没有特效药。能做的都只是观察、警惕重症表现，对症支持及改善症状缓解不适，然后等自愈。

二、检测结果阳性就代表存在感染吗？

答案是，不代表。

首先搞清楚了第一个问题，基本就不需要考虑这个问题了。都不需要做了，也就说明意义并不大。但如果还是做了或者想做，那这个结果也没有多大意义。

原因有如下几点：

第一，如果检测的是血清抗体：那么检测出的阳性，大概率是既往感染留下的抗体，或者从母亲体内获得的天然抗体，或者体内持续稳定的存在的抗体，而不能代表就是目前存在相应感染；也就是假阳性很高，假阴性也高。

因为IgM抗体出现的比较晚，大多数要在感染后7-9天才会出现，而后又可能持续数周，甚是数月的时间；IgG抗体出现的更晚，消失的更慢，在体内甚至可以持续存在几个月之久数年以上，甚至终身存在。所以IgM和IgG尤其单一的一次检测，并没有太大临床意义。

第二，假如做的是抗原或者核酸检测：也依然不准确。因为某些病毒比如腺病毒，在初次感染到抗原完全排出可能需要数周到数月的时间；还有些病原体属于C类可定植的病原体比如流感嗜血杆菌，人的呼吸道，包括下呼吸道，本来就不是无菌的，正常情况下就有不少微生物定植，但不会导致发病。所以呼吸道分泌物病原体核酸检测阳性，不等于真的发生了感染。

简单来说就是，这次检测呈阳性，也不能代表是当下存在感染，很可能是以前的残留，也可能是不发病的定植病菌。

所以不论是哪个病毒或者支原体或细菌阳性，都不等于孩子现在的这些症状就是由这个阳性病原体引起的。那做了还有什么意义呢？

第三，再退一步，就算这些检测结果的敏感性100%特异性也100%，那么也依然还有一个风险无法排除，那就是标本污染的风险。谁都无法保证样本没有被污染，操作过程中也没有污染。

综上，做这样的检测根本就没有意义。很多时候是，不检查就没有病人，检查的多了，每个人都是病人。

三、多重感染真的会存在吗？

答案是比较少见。

临床中，除了存在体表创伤的外科感染外，大部分常见的消化道、呼吸道等内脏系统感染和相对少见的神经系统感染，大都是单一病原体感染。

这和感染源、感染途径、人体的防御机制和病原体之间的竞争有关：

首先是感染源，大多数呼吸道传染病患者是从其他患者那里感染来的，排毒的人只排一种病毒，被传染的人也只感染一种病毒；其次是人体免疫机制及病毒之间的竞争机制，病毒感染人体之后会诱导人体细胞产生干扰素，阻挠其它病毒对人体的感染。在呼吸道病毒流行期间，很多病毒流行的趋势是相反的，总是一种病毒占优势，其它病毒处于劣势。

当然，双重感染存在的可能性确实有，但是像目前媒体上发布的一些新闻，动辄感染五六七八种甚至十多种病原，那就纯属扯淡了，根本都有点反自然了。

综上所述，考虑到多数病毒感染尚缺少特效药，而且大多数病毒感染呈良性发展（自限性），是否存在多重病毒感染对诊断和治疗就基本没有影响。既然检测与否对治疗没有明显影响，那么这种就属于过度检测，带不来好处，只能带来坏处。如果检测方法不当，比如用血清抗体的方法检测呼吸道病毒感染（假阳性高），则必然会带来不必要的恐慌和过度治疗。

题外话 醍醐贯耳

有网友留言说，临床医生每天面对那么多病人，临床经验不知道多丰富，难道还不如你吗？这就错了，千万不要以为中国病人多，所以中国医生的临床经验就丰富。

借用某位医生的一句话：

在不带脑子瞎忙活的情况下，很有可能治疗的病人越多，积累的错误经验就越厚。

儿科这个领域轻症实在太多了，相当一部分即使治错了，病人也能痊愈，病人对结果是满意的，那过程里的一大堆毛病还有人深究么？

过度检查检验，过度治疗，该门诊治疗的收入院，该口服药物的上静脉输液，最后反正都是活着出院了，这笔糊涂账还算得清楚么？

当然，儿科医生也难，也苦也累，面临的困境也多。如果有充足的时间做临床评估和医患沟通，急性呼吸道感染大多压根就不需要病原学检查；国内门诊时间仓促，做某项的检查来辅助判断也是情有可原。

但大包围式的呼吸道组合检测套餐实在是太夸张，而且大部分做的还是没有太大参考意义的抗体检测。有担当的临床医生太少，从不敢说不，害怕医疗风险，害怕医患纠纷，但减少这些唯一有效手段是带着脑子上班，而不是不用脑子的乱开检查检验胡乱开药胡乱治疗，针对简单疾病用组合拳治疗。

借用那位医生的一句话结尾：

在生物学层面，中国人也是人，所以，针对人类完善起来的现代医学治疗体系，对中国人也有效，有些人不要老觉得自己不是人。