初学肠镜者都说难学，结肠镜插入困难的原因有哪些？必须掌握五大原则！

今天有同行医师提到，初学肠镜，觉得特别难学，结合自身体会及摘录陈星老师《结肠镜单人操作与技巧》部分内容，分享给大家，以供参考！

引起结肠镜插入困难的原因如 下：

①患者自身的原因。

②检查医师 的原因。

③结肠镜的原因。

那么到底是哪 一种原因引起的，实际操作中可能往 往有着多种因素存在。 患者自身因素包括：

①年龄（指 小孩和高龄患者）

②体型（瘦弱、 小个子、肥胖）

③有手术史（妇科 手术、胃肠道手术、多次手术）

④ 有过腹膜炎病史

⑤结肠过长

⑥先 天性结肠弯曲过大

⑦乙状结肠多发 性憩室

⑧器质性疾病（结肠癌、炎症性肠病）引起的狭窄或炎症

⑨过 度紧张

⑩其他严重心肺疾患等

患者自身的原因：1.高龄患者往往因为心肺功能和肾功能低 下，结肠壁由于老化使强度降低等原 因容易引起穿孔等并发症出现。2.女性 由于体型多为瘦弱且个子矮小，另外如驼背，有妇科手术史等所以往往插入困难的病例比男性要多。3.乙状结肠 多发性憩室的患者，由于肠壁固有肌 层高度肥厚，使肠管狭窄等，即使是 轻度伸展肠腔也会引起患者的疼痛， 导致无法完成全结肠的检查。

医师方面的原因包括：检查医师采用结肠镜插入法的原则（始终采用 结肠短缩法；经常采用推进技术，延伸肠壁后再短缩等）、结肠镜插入的 技术水平（最小限度注气的水准、体 位改变和压迫的时机等）和检查医师 的判断（是否结襻的判断、是否适时 改变检查医师、是否在清醒状态下采 用镇静）等。

结肠镜方面的原因：包括结肠镜的 外径、硬度、长度等内镜构造上的问 题。这一点在前面的章节已有陈述。

对于插入困难的病例，改变患者 自身因素是不太可能的，结肠镜的选 择往往也很无奈。唯一可以提高的是 检查方面多下功夫。具体的对策如 下：

①尽可能少注气，采用短缩法的 操作原则，努力提高结肠镜插入水准。

②配合好体位的改变和用手压迫法。

③必要时交给上级医师。

④适时放弃结肠镜检查，交给上级医师或者改用钡剂灌肠或者其他检查。

单人操作法的五大原则

1．必须是左手控制角度，送气，吸引，同时用右手插入及旋转镜 身这一点是单人操作法与双人操作 法的根本区别，也是一个突出的优点。首先要肯定的是用左手控制角 度、送气、吸引三项操作完全可以， 不需要再用右手帮忙控制角度钮。一 般在插入过程中左手主要控制的是上下角度钮，而左右角度钮可以通过旋 转镜身来解决。即使有特别的情况必 须使用左右角度钮时，操作者也可以 通过左手的大拇指和无名指的协调操 作来完成。而上下角度钮的控制可以 通过左手的大拇指和中指来完成。否 则，其他类似的操作都将被认为是不 正规的操作。不正规的操作必将会影 响整个结肠镜的检查，甚至于使操作 者的内镜下治疗水平无法提高。在日 本，如果操作者使用右手帮忙控制角 度钮，会被禁止在内镜下做治疗，原 因是在治疗时右手还有一个重要的任务就是控制圈套器等的进与出，这也 是一样细微精密的操作。所以，养成 良好的操作姿势，必然会取得事半功 倍的效果。

2．必须尽可能地采用短缩法进行全过程的操作。为了求快，一味地 进镜，遗忘了时刻采用短缩法进镜的 原则，或者让患者忍耐直至脾曲或肝 曲才进行钩拉来完成整个插入过程， 这应该是一种错误的做法。必然会引 起患者的疼痛，增加插入过程的难度。

有时候会有很多医师询问这样一个问题：为什么肝曲和脾曲很难通 过，有什么好办法吗？其实，结肠镜 检查最难处理的是乙状结肠。如果操 作医师能够坚持采用短缩法，在通过 乙状结肠时结肠镜镜身始终保持直线 的话，那么以后的操作都会迎刃而 解，患者也会完全感觉不到疼痛。在 通过乙状结肠时多花一点时间，尽可 能的直线通过乙状结肠是非常重要 的。这就是为什么日本采用让初学者 刚开始时最好以15分钟为限的一个理 由。如果前15分钟能顺利以直线形式 通过乙状结肠，之后即使还要过脾曲或者肝曲，都不会花很多时间了，其 技术难度也小多了。

3．右手旋转镜身不应超过 180° 左右各旋转镜身180°，可以覆 盖所有的角度范围，过度的旋转镜身 完全没有必要。过度的旋转镜身会扭断镜身或者 出现镜身的缠绕，甚至过度的缠绕还 可能扭曲肠腔，给患者带来痛苦，使 以后的检查出现不必要的麻烦。

4．尽快地使镜身处于中间状 态 由于几乎所有肠腔的走向都可以 理解为顺时针方向前进的，所以在插入结肠镜时，几乎都是以顺时针方向 旋转加入少许的向上钩起，来寻找肠 腔进镜的。所以如果没有一个复原至 中间自然状态的过程，肯定会使肠镜 镜身过度旋转，使肠腔过度扭曲，增 加患者的痛苦，增加以后的操作难 度。所以在每一次通过数个弯曲之 后，或者在通过一个较大的弯曲前， 要尽快地做一个使镜身复原至中间状 态的操作。实际上复原的操作，也是 在解除一些已经形成的起襻苗头，这 一手法在通过乙状结肠的过程中尤为 重要。

5．尽可能少的送气 原则上空 气越少越好，只有在空气少，肠腔没 有过度膨胀的情况下，才可以采用短 缩法进镜，否则就会使难度增加。可 以说，随着操作者的不断注气，插入 的难度也在不断地增加。原则上，如 果在知道下一步进镜方向的时候，不 可以送气。熟练者与初学者的区别也 恰恰在此。熟练者可以通过对肠腔皱 襞的观察，即使在肠腔伸展不好的情 况下，也可以粗略地判断进镜的方 向，因此，可以减少空气的注入量。 初学者在学习实际插入之前，必须学会一些基本的判断方法，以求可以减 少插入时不必要的过度送气。另外，初学者还可以在开始插入时把气泵的按钮调到小的位置，也可以避免不自觉地注入过多空气，增 加插入的难度。