走马观花：腹腔镜与机器人肾脏手术01

图 克莱曼Ralph Clayman医生

1991年，美国圣路易斯华盛顿大学的克莱曼Ralph Clayman 和同事完成了世界首例腹腔镜肾切除术。之后，微创技术应用于各种肾脏外科手术。大量外科资料显示微创外科长期疗效与开放手术相当，而术后恢复优于后者。机器人技术更是拓宽了肾脏微创手术适用领域。腹腔镜根治性肾切除现已是治疗肾肿瘤的最常用方法，但尚不包括肾部分切除术。多项研究示与开放手术相比，微创肾手术切口疼痛轻，恢复快，美容效果好。

病人评估与准备

腹腔镜和机器人肾外科手术病人选择和准备的基本原则同一般腹腔镜手术与开放肾手术。

病史询问和体检有重要意义，应考虑病人是否适于术中体位。既往腹部或腹膜后手术史可能影响术中套管放置与手术通路选择。

腹腔镜手术麻醉策略

腹腔镜肾脏手术需行全身麻醉，病人心肺功能应可耐受，气腹影响肺通气和心脏静脉回流，严重慢性肺疾病者对气腹所致高碳酸血症可能难代偿，此时可采用低气腹压、氦气气腹、或转为开放手术。

肥胖病人策略

肥胖非腹腔镜或机器人手术禁忌，但对术者是一挑战，其难度在于：过多脂肪可致解剖变化，套管长度不足，限制器械活动度，需要更长的器械，以及所需气腹压更高。故此类病人的并发症更多，转开放可能性更大。

高龄病人策略

所有年龄段病人均获益于微创肾手术。有些微创肾手术尤其适于老年病人，优点有术后疼痛轻，止疼药物需要量少，可早期下地活动。

外科方法

通路

肾脏手术微创方法大体可分为如下几类：经腹腔、经腹膜后、手辅助、机器人、单孔腹腔镜手术（LESS，laparoendoscopic single-site surgery）、和经自然腔道内镜手术（NOTES，natural orifice transluminal

endoscopic surgery）。每种方法各有其优缺点，多项随机临床试验和前瞻性研究示，这些方法在疗效方面相当，而美容效果不同。故手术方法的选择应基于现存条件、术者经验、病人情况和病变特点。

经腹腔方法

这是传统上最常用的外科方法，优点包括最大的手术空间，解剖标志明显，套管放置点和器械方面选择性大。

病人体位和套管放置

病人先建静脉输液通路，麻醉诱导，气管插管，留置尿管，穿梯度压力袜，留置胃管，病人取改良侧腰位，腰与手术台呈30-40度。所有需要，手术台弯折增加肋与骼脊距离，这可能利于套管放置。病人所有压力点应仔细衬垫，并侧斜位固定于手术台。病人手臂可固定于枕垫或手臂支撑架。全腹和腰部皮肤消毒铺巾，应考虑转开放手术所需。气腹制备后，3-5个套管依次放置，套管大小应适于肾手术。

图 病人取改良侧腰位，低位手臂外展，高位手臂弯折置于胸前

图 腹腔镜左肾切除时，手术室布局

图 (A) 左肾切除时套管放置；(B)右肾切除时套管放置；12mm套管在脐水平置于腹直肌旁，10mm套管置于脐部，5mm套管置于脐与剑突间的中线； (C)对于肥胖病人，套管向侧方移位，图中示肋下和剑突下辅助套管可用于牵拉

10mm套管置于脐部，5或10mm套管置于中线剑突下2cm处，12mm套管置于腋前线脐水平，此套管用于操作器械、吸引器、钛夹或切割器。对于低矮病人，此12mm套管可置于中线脐与耻骨间中部。对于肥胖病人，所有套管可向侧方移位。辅助套管可用于帮助暴露，包括中线下10或12mm套管以助结肠牵拉，和5mm剑突下套管以助肝脏牵拉。

图 辅助套管的选择，(A) 左肾手术时，耻骨联合上5或10mm套管，肋缘下5mm套管以助暴露；(B) 右肾手术时，中线3或5mm套管以助肝肠牵拉；(C) 右肾手术时，5mm肋下套管或10mm中线低位套管以助牵位

腹膜后通路

此方法与开放手术类似，腹膜不被破坏，适于有些肾部分切除术，肾盂成形术，肾囊肿开窗术或肾活检术，此术式也适于腹腔内重度粘连者。肾部分切除病人，如肿瘤位于后侧，腹膜后通路手术时间较短。腹膜后通路的缺点有：手术空间小，套管间距离过近，解剖标志不明显，术野距镜头过近，易致影像模糊。

病人体位和套管放置

病人取完全侧腰位，手术台弯折以增加肋与髂脊间距。腋垫以保护低位手臂，所有受压点均应予以仔细衬垫，病人固定于手术台，满足手术台侧转之需。手臂可固定于枕垫或手支架。腋后线12肋尖与髂脊间取横切口，分开腰背筋膜进入腹膜后间隙，以可视闭孔器或手指钝性分离手术空间，以球囊扩张手术空间，推开邻近脂肪和腹膜，形成手术空间。钝性套管置入切口，固定于皮肤，防止气体泄漏。此时应注意球囊完全位于腹膜后，避免扩张肌层导致术后腰疝形成。0度镜置入套管到达腹膜后空间，典型的腹膜后黄色脂肪可确认套管位置正确。充气后，以镜体钝性扩大空间，此通道如过于靠前，易致腹膜损伤，过于靠后，易致腰方肌或腰大肌出血。手术空间完全建立后，确认解剖结构，继续直视下放置其他套管，5mm套管置于12肋尖旁，12mm套管置后镜头套管上后方。当腹膜后通路不能完成手术，可直视下打开腹膜转为经腹腔通路。

图 腹膜后通路肾手术套管放置， (A)病人取完全侧腰位，臀部折起，肾脏抬高，12肋尖下2cm，肋与髂前上脊间，取15mm切口；(B)手指钝性分离腹膜后空隙，手指可触及腰大肌光滑表面和肾下极；(C) 球囊扩张手术空间；600-800ml；(D)置入固定钝头套管

图 以0度镜体钝性扩大手术空间，以利置入其他套管

手助腹腔镜

手助方法吸收了腹腔镜的优点，如视野好，切口小，也保留了开放手术的优点，如利用术者手分离、牵位和止血，及有触觉反馈。用于手伸入的切口也可用于标本取出。此术式对腹腔镜新手及肾周有瘢痕分离困难病人有利。紧急时，扩大套管切口，置入手通道有助于血管控制与修补。

病人体位和套管放置

病人体位同经腹腔通路，首先，经皮与筋膜建立手通道，进入腹腔，手通道位置取决于手术侧、病人体位、术者手习惯和个人喜好。切口不宜过大，以免漏气和维持气腹压困难。之后，建立气腹，直视下放置其他腹腔镜套管。此时应注意手不要遮挡腹腔镜头及器械，术者可感知手臂压力，30-100 mmHg，有时会有刺痛、麻木和疼痛感觉。

图 右利手术者手助手术时通道位置，(A) 右肾手术时；(B) 左肾手术时

图 左利手术者手助手术时通道位置，(A) 右肾手术时；(B) 左肾手术时

机器人辅助腹腔镜手术

机器人辅助方法可使腹腔镜技术有限的外科医生开展微创肾重建手术。其优点有：三维视野、器械活动度大，消除手颤，工效体位，以及活动范围大。机器人肾手术可经腹腔或经腹膜后通路，可多通道或单通道。

病人体位和套管放置

病人体位取决于手术方法（经腹腔或经腹膜后），机器人手臂数和肿瘤位置（当肾部分切除时）。多数情况下，病人取侧腰位，伴或不伴手术台弯折，如前所述固定于手术台。3臂机器人时，镜头通道置于脐周区域，两个机器臂位于腋前线，一个置于髂前上脊上，另一个置于肋缘下。必要时，5或12mm辅助套管置于剑突下。4臂机器人时，增加的机器臂套管置于下腹。放置时，各机器臂应避免冲突，尤其对于矮小病人。肥胖病人的通道位置应向侧方外移。

图 左侧肾手术时机器人辅助腹腔镜肾部分切除术手术室布置

图 机器人辅助腹腔镜肾手术时套管放置，(A) 3臂机器人时；(B) 4臂机器人时

单孔腹腔镜手术LESS和经自然通道内镜手术NOTES

LESS将所有腹腔镜通道集中于单一皮肤切口；NOTES 利用一个或多个开放的自然通道完成内镜手术。这些方法的目的在于改善美容效果和减轻术后疼痛。目前，几乎所有的肾手术可经LESS完成，纯NOTES手术例数较少。NOTES与标准腹腔镜杂交技术可利用阴道作肾切除标本取出。

病人体位和套管放置

LESS病人体位和套管放置有多种描述，大部分的多通道切口位于脐部或腰线以下，以达美容效果。改良侧腰体位和完全侧腰体位与标准的经腹腔或腹膜后腹腔镜肾切除术类似。气腹建立后，术者放置多个较小套管整合于特制的单一通道装置。传统的腹腔镜器械可以用，但可曲式或带关节器械有更好的活动度。目前，达芬奇系统已开发适于单孔手术器械。由于三角操作空间小，LESS在技术上对术者要求高。

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图 LESS手术图示

图 特制的LESS集合通道装置The TriPort system (Advanced Surgical Concepts, Bray, Ireland)

腹腔镜与机器人辅助手术进展快，新型器械和各种改良方法层出不穷，本文为较早期资料，与当前手术现状有所不同，但基本原则仍无大的变化，仅供各位借鉴参考。

本文源自Campbell-Walsh Urology 12th Edition，本章作者Daniel M. Moreira MD, MHS, Louis R. KavoussiMD, MBA