奥司他韦、玛巴洛沙韦哪个效果更好？盘点「流感」治疗最容易忽视的 12 个问题

来源：丁香园呼吸时间

奥司他韦、玛巴洛沙韦哪个效果更好？盘点「流感」治疗最容易忽视的 12 个问题

作者：楼主

近期发热流感病例剧增，呼吸科、发热门诊、急诊科持续高位运行，日接诊量较大。

早诊早治对加强流感医疗救治工作、降低重症发生率和病死率、减少疾病进一步传播有着重要作用，本文主要探讨流感诊断与治疗的难点与误区。

流感的核心症状是什么？

流感以全身症状为主，主要表现为发热、头痛、肌痛与全身不适，体温可达39~40℃，但呼吸道症状相对较轻，可表现为喉咙痛、干咳，可有鼻塞、流涕等。

而普通感冒则反之，以上呼吸道症状为主，全身症状较轻，较少有高热与全身酸痛等表现。

门诊发热流感样病人一定要查血常规吗？

2020年版流感诊疗方案^[1]：

l 血常规：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。

l 流感主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。

门急诊接诊发热疑似流感病人的主要宗旨有两条：

1.      诊断流感并予以治疗；

2.      筛选高危（死亡风险较高）患者，选择合适的治疗场所：门诊、住院还是ICU治疗。

流感诊断标准中并不包含血常规，流感重症与危重诊断标准也未包含血常规。

如此说来查血常规完全没有意义、完全多余了吗？当然不是！

白细胞、中性粒细胞百分比明显升高见于全身或局部感染与白血病等，一般认为细菌感染可能性较大，而白细胞下降则常见于病毒感染、严重细菌感染与药物反应等。

淋巴细胞绝对值明显下降主要见于急性感染，特别是病毒感染早期，重点考虑病毒感染^[2]，流感发热患者淋巴细胞绝对值明显下降比较常见，有一定的参考价值。氧合指数+外周淋巴细胞绝对值减低，预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI评分^[3]。

C-反应蛋白（CRP）是急性时相反应蛋白之一，是一个敏感的炎症指标，常于疾病初发的6～8 h开始升高，24～48h达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关^[2]。

总之，如果从全面角度考虑，发热患者特别是年老体弱有基础疾病、全身状况不佳的患者门诊查血常规完全合理必要；但如果是既往体健的低风险年轻患者，不查血常规也未尝不可，建立初步诊断后直接处方可方便患者，节约时间，减少费用，当然走简便流程最好与患者充分沟通，做到知情理解同意。

流感抗原阴性可以排除流感吗？

抗原检测的优势在于简单快捷。流感病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感^[1]。

2022年成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识^[4]：

l 在具备核酸检测能力的医疗机构，建议送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒核酸。

l 在不具备核酸检测能力的医疗机构，可选择送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒抗原。

l 在流感流行季，抗原检测结果阳性，支持诊断，但阴性结果不能排除流感病毒感染。

l 在流感低发时期，需警惕流感抗原检测结果假阳性的可能（中等证据，强推荐）。

咽拭子核酸阴性可以排除流感吗？

病毒核酸检测的敏感性与特异性很高，且能区分病毒类型与亚型。

虽然敏感性与特异性较高，但也不可能完全没有假阴性与假阳性，且咽拭子采样技术不规范，或采集后和检测前标本处理不当可导致假阴性结果。

总之核酸阴性不能完全排除流感，诊断仍需结合临床综合判断，必要时可复查咽拭子核酸检测。

流感一定要抗病毒吗？

2020年版流感诊疗方案^[1]：

l 重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间，发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

l 非重症且无重症流感高危因素的患者，应当充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗。

解读：重症或有高危因素的流感样病例当然需要尽早经验性抗流感病毒治疗，这是毋庸置疑的，但非重症且无重症流感高危因素的患者，建议与患者共同决策是否选择抗病毒治疗，如果发热症状较轻，仅退热对症治疗也是选项。

需要注意的是，处于恢复过程中的流感患者不应启动抗病毒治疗^[4]。

必须确诊后才能抗病毒治疗吗？

发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间。为减少并发症和严重疾病的发生风险，建议对具有以下情况之一的疑似或确诊流感患者立即启动抗 病毒治疗，不论是否接种过流感疫苗：

1)     因流感需要住院的患者，不论住院前的发病时间长短（中等证据，强推荐）；

2)     有流感重症高危因素的就诊患者，不论就诊前发病时间长短（中等证据，强推 荐）；

3)     门急诊就诊、病情严重的患者，不论发病时 间长短（中等证据，强推荐）；

4)     非重症且无重症流感高危因素的患者，应充分评估风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗（中等证据，强推荐）^[4]。

解读：流感病原学检测需要时间，结果报告有滞后性，部分项目可能次日才能出报告，在流感流行季，为了及早治疗缩短病程，减少并发症，降低病死率，对高度疑似流感病例可不必等待检测结果而先行经验性抗病毒治疗。

两联抗流感病毒治疗效果更好吗？

成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）^[5]：现有的临床研究数据不支持联合给药治疗季节性流感病例。（证据等级II，推荐强度 B）

奥司他韦双倍剂量效果更好吗？

2020年版流感诊疗方案^[1]：

l 不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）^[5]：

l 现有的临床研究数据不支持双倍剂量治疗季节性流感病例。（证据等级II，推荐强度 B）

对于非肥胖和肥胖流感患者，代谢物奥司他韦羧酸盐的分布体积差异无统计学意义，因此对于肥胖流感患者仅需按照标准剂量给药。

静脉抗流感病毒治疗效果更佳？

帕拉米韦的优势在于静脉用药，对于因怀疑或已知胃潴留、吸收不良或胃肠道出血而不能耐受或吸收口服或肠内给药的患者，可考虑静脉应用帕拉米韦。

合并休克患者口服用药消化道吸收较差，应尽量选择胃肠外给药。

是不是静脉用帕拉米韦比奥司他韦口服效果更好呢？

2017年有系统回顾与meta分析研究认为：静脉用帕拉米韦较口服奥司他韦可缩短发热时间，但因为随机对照研究较少且方法学受限，最终无法做出明确结论^[6]。

需要注意的是口服用药简单方便，静脉输液需要占用更多的医疗资源。

玛巴洛沙韦 vs 奥司他韦哪个更好？

RCT 结果显示，玛巴洛沙韦缩短流感症状缓解时间，与奥司他韦相当；在改善乙流症状方面优于奥司他韦，流感症状改善时间缩短27.1 h（P=0.025）^{[7] [8]}。

玛巴洛沙韦单次给药简单方便，但价格略贵，可及性可能不如奥司他韦。目前关于玛巴洛沙韦在孕妇、免疫功能低下、患有严重疾病的流感患者中临床数据尚不充分^[5]。

据国家流感中心2023年第51周流感周报：除4株A(H1N1)pdm09亚型流感毒株对神经氨酸酶抑制剂敏感性高度降低外，其余A(H1N1)pdm09亚型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感；所有A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。所有A(H1N1)pdm09、A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对聚合酶抑制剂敏感^[9]。

（注：奥司他韦属于神经氨酸酶抑制剂，玛巴洛沙韦属于聚合酶抑制剂）

总之奥司他韦与玛巴洛沙韦各有千秋，应辩证合理应用。

流感用了5天奥司他韦依然发热还继续用吗？

抗病毒治疗疗程一般为 5~7天，疗程结束后如果病情仍很严重、有病毒复制依据或有免疫抑制状态时，可考虑延长抗病毒疗程至10~14天^[5]。

用奥司他韦后仍持续发热需要进一步排查合并流感病毒性肺炎和/或细菌性肺炎、合并侵袭性肺曲霉菌病或奥司他韦耐药等可能，予以鉴别诊断并调整治疗方案。

奥司他韦可以用于预防流感吗？

药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦，每日一次，使用7天^[1]。

参考文献

1.   中华人民共和国国家卫生健康委员会; 流行性感冒诊疗方案(2020年版). 全科医学临床与教育 2020;18:1059–63. doi: 10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2020.012.002.

2.   中国医药教育协会感染疾病专业委员会; 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2017;40:243–57. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.04.002.

3.   中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

4.   成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组; 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识. Expert consensus on antiviral treatment of influenza in adults 2022;40:641–55. doi: 10.3760/cma.j.cn311365-20220728-00325.

5.   中国医师协会急诊医师分会; 中华医学会急诊医学分会; 中国急诊专科医联体; 北京急诊医学学会; 解放军急救医学专业委员会; 成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022版）. 中华急诊医学杂志 2023;32:17–31. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.01.005.

6.   Lee J, Park JH, Jwa H, Kim YH. Comparison of Efficacy of Intravenous Peramivir and Oral Oseltamivir for the Treatment of Influenza: Systematic Review and Meta-Analysis. Yonsei Med J 2017;58:778–85. doi: 10.3349/ymj.2017.58.4.778.

7.   Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, Lee N, de Jong MD, Hurt AC, et al. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents. N Engl J Med 2018;379:913–23. doi: 10.1056/NEJMoa1716197.

8.   Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, Shishido T, Mitchener M, Tsuchiya K, et al. Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza (CAPSTONE-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 2020;20:1204–14. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30004-9.

9.   中国国家流感中心；中国流感流行情况概要（截至2023年12月24日）；https://ivdc.chinacdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202312/t20231228_271682.htm.