TSH正常的桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿致单侧甲状腺肿大1例

患者女性，55岁，发现甲状腺肿、桥本甲状腺炎20余年，颈部进行性肿胀，近年来觉肿物明显突出（见图1），颈部略有异物感，遂来院就诊，门诊完善检查提示右侧甲状腺肿大压迫气管。建议其手术治疗。遂入院行手术。患者既往体健，30余年前行剖宫产术。既往检查无甲状腺功能减退，未服用优甲乐。

     查体：颈软，气管居颈前略偏左，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动；右侧甲状腺弥漫性肿大，约10×5cm，质韧，可随吞咽上下活动，左甲未触及明显肿物，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

     术前检查：甲状腺彩超（见图2）：双侧甲状腺外形饱满，左右叶不对称，包膜光整，内部回声弥漫性减低，分布不均，实质内可见多个大小不等实性为主结节，相互融合，左侧最大者7.1×4.3mm，右侧最大者19.7×4.4mm，CFI甲状腺实质血供稍增多。双侧甲状旁腺区未见明显异常回声。双侧颈淋巴结正常显示。双侧颈动脉、颈静脉、甲状腺上动脉和甲状腺下动脉流速基本正常，未见明显受压或受侵征象。提示：双侧甲状腺弥漫性肿大伴结节形成，拟C-TIRADS 3类；双侧颈部未见明显异常淋巴结。颈部CT（见图3）：双侧甲状腺增大，以右侧较为明显；甲状腺密度弥漫呈低密度改变；甲状腺边缘未见不光整；增强后双侧甲状腺显著强化。气管受压左移、略变窄；胸骨后未见甲状腺存在。喉镜提示：双侧声带运动正常。心电图示：正常心电图。胸片（见图4）：两肺纹理略多稍粗，右下肺门饱满增浓，气管局部左偏伴右缘弧形压迹，右上纵膈稍宽，主动脉迂曲钙化，胸椎侧弯，请结合临床。

     术前检验：患者血细胞分析、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫系列检测正常，新冠核酸检测阴性；甲状腺功能：TSH：1.9289uIU/ml（0.3500-4.9400）；T3：1.29nmol/L（0.54-2.96）；T4：82.09nmol/L(（62.67-150.84）；FT3：4.10pmol/L（2.43-6.01）；FT4：11.26pmol/L（9.01-19.04）；TGAb:343.93IU/ml（＜4.11IU/ml）；反三碘甲腺原氨酸rT3:65.72ng/dl（20-95）；TG：189.700ng/ml（3.5-77）；TPOAb：395.31IU/ml（＜5.61），降钙素：0.60pg/ml（＜10pg/ml）；TRAb:0.80IU/ml（＜1.75）。甲状旁腺激素：51.1pg/ml（15.0-68.3）。25羟基维生素D：39.49nmol/L（＞50）。癌胚抗原：1.54ng/ml（≤5）。

     颈部彩超及CT可见患者下极呈“∧”分为两足（见图5）。完善检验后于全麻下行右侧甲状腺+峡部切除术+气管前淋巴结切除术，术中见峡部明显增厚约1cm，右侧甲状腺弥漫性肿大，左侧甲状腺未见明显肿大，未触及明显结节。于气管左缘断峡部，处理甲状腺侧静脉，分离腺体与肌肉粘连，超声刀凝闭右侧甲状腺上动脉及上极，充分游离腺体外侧，手指钝性分离、掏出下极腺体（深入上纵膈、胸骨后的腺体血供仍然是来自上动脉、下动脉，无特殊血管，可钝性分离）；后翻起甲状腺，原位分离保护上、下位甲状旁腺，精细化被膜解剖，于腺体背侧寻找喉返神经，显露喉返神经内、外支，完整切除右甲及峡部（见图6）。切除气管前淋巴结。术中冰冻病理：右甲及峡部甲状腺滤泡上皮增生性病变。术后石蜡病理回报：大体所见：右甲大小：7.0×4.0×3.5cm，峡部3.0×1.0×1.0cm。右甲及峡部滤泡结节性病变，间质淋巴细胞浸润。气管前淋巴结4枚，未见肿瘤。

患者术后恢复良好，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无手足麻木。术后第2天拔除引流管、出院，术后7天拆线。患者年龄55岁，身高161cm，体重58Kg,BMI:22.38kg/m²，予以优甲乐50ug每日口服。

图1：右侧颈部隆起。

图2：超声见右侧甲状腺肿大，内部有结节

图3：右侧甲状腺较左侧甲状腺明显肿大

图4：胸片可见气管受压左凸

图5：CT及彩超可见腺体下极呈“∧”分为两足

图6切除的右叶+峡部

讨论：桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是由T细胞介导的常见的器官特异性自身免疫性疾病；又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，是最常见的器官特异性自身免疫性疾病；其病理特点是不同程度的淋巴细胞浸润、甲状腺滤泡萎缩和甲状腺抗体浓度升高。TPOAb通过激活补体及抗体依赖细胞介导的细胞毒作用等相关机制引起甲状腺细胞损伤，使甲状腺激素合成能力下降，从而引起甲状腺功能减退；而 TgAb 是TG的自身抗体，进入血液与TG结合后在 Fc 受体以及结合抗体的共同作用下激活NK细胞攻击损伤的甲状腺细胞，从而引起甲状腺免疫性损伤。血清TPOAb 和 TgAb 与甲状腺炎性反应以及甲状腺功能减退呈正相关。本例患者TgAb、TG、TPOAb均升高，而TSH正常，腺体弥漫性肿大、右侧为著。

    桥本甲状腺炎引起的甲状腺肿大多为双侧腺体弥漫性肿大，双侧腺体略有差异，但差异不大，合并结节性甲状腺肿时会单侧肿大，本例患者仅右侧甲状腺明显肿大，合并结节较小，以腺体弥漫性肿大为主，左侧腺体未见明显肿胀，考虑左右两侧甲状腺组织对炎症刺激反馈不同，甲状腺左右叶可按相对独立的腺体对待。同时本例患者在漫长的病程中未见TSH增高，未服用优甲乐。2023年3月出版的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出良性结节手术指征为：1.出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状；2.结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；3.肿物位于胸骨后或纵膈内；4.合并甲亢，内科治疗无效，以及甲状腺自主高功能腺瘤和惰性多结节性甲状腺肿。指南不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节性TSH抑制治疗。指出TSH抑制治疗6-18个月只能使结节体积平均缩小5%-15%,停药后可能出现结节再生长。长期医源性过量甲状腺激素抑制TSH可出现不适症状、心律失常等心脏不良反应以及加重绝经后妇女骨质疏松症。

   桥本甲状炎时腺体弥漫性肿大，内部有多个大小不等的实性为主的结节，桥本甲状腺合并甲状腺癌仍会发生，所以术前应常规检测降钙素及癌胚抗原，腺体内部结节考虑恶性时可行穿刺活检；本例患者术前检查未见恶性结节遂未行穿刺。切除腺体后应切除临近腺体的部分淋巴结，以便术后石蜡回报腺体内微小癌灶时可结合淋巴结判断是否存在淋巴结转移，为避免短期内再次手术（补充清扫中央区淋巴结）及合适的术后内分泌治疗方案（更积极的内分泌抑制）提供依据。患者左侧腺体未见明显肿大，未见恶性结节，无手术指征，未行手术，术后口服优甲乐。患者左侧腺体仍有需手术切除可能，所以单侧腺体的切除手术仍应保护好喉返神经及甲状旁腺（遵循把每一个甲状旁腺示为最后一个甲状旁腺原则）。本例患者术后恢复良好，无声音嘶哑，无手足麻木。

（来源：瑞金医院 严佶祺主任病例）